(Соколова Н. А.) («Социальное и пенсионное право», 2012, N 4)
КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК КРИТЕРИЙ КОМПЕНСАЦИИ СОЦИАЛЬНОГО РИСКА: ПРОБЛЕМЫ ПРАВОПРИМЕНЕНИЯ <*>
Н. А. СОКОЛОВА
——————————— <*> Sokolova N. A. Quality of medical help as a criteria of compensation of social risk: problems of right application.
Соколова Наталья Александровна, заведующая кафедрой трудового права негосударственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омский юридический институт», кандидат юридических наук.
Статья посвящена рассмотрению медицинской помощи как вида социального обеспечения, а ее качества — как характеристики, необходимой для компенсации социального риска. Проводится анализ позиции законодателя, научных точек зрения специалистов в различных отраслях права. Делается вывод, что для признания медицинской помощи качественной она должна соответствовать определенным стандартам, которые следует считать социальными.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, социальный риск, социальный стандарт, обязательное медицинское страхование.
In the article the medical assistance is considered a type of social security, and its quality as a characteristic necessary for the compensation of social risk. Is carried out the analysis of the position of the legislator, scientific points of view of experts in different branches of law. The conclusion is made that for the recognition of medical care quality, it must meet certain standards, which should be considered as the social.
Key words: quality of care, social risk, social standard, mandatory medical insurance.
Принцип, посвященный количественной и качественной характеристикам социальных благ, предоставляемых гражданам, является одним из важнейших отраслевых принципов права социального обеспечения. В работах различных авторов этот принцип называется по-разному. Так, М. Л. Захаров и Э. Г. Тучкова говорят о принципе установления уровня социального обеспечения, гарантирующего достойную жизнь человека <1>. М. В. Филиппова выделяет принцип достаточности размеров социального обеспечения <2>. В исследованиях Е. Е. Мачульской речь идет о принципе ориентации социального обеспечения на достойный уровень жизни <3>. М. Ю. Федорова, изучая проблемы правового регулирования социального страхования, приходит к выводу, что обеспечение по социальному страхованию должно быть достаточным для компенсации социального риска <4>. ——————————— <1> Захаров М. Ю., Тучкова Э. Г. Право социального обеспечения России. М.: БЕК, 2001. С. 103. <2> Право социального обеспечения: Учебник / Под ред. М. В. Филипповой. М.: Юрист, 2006. С. 104 — 105. <3> Мачульская Е. Е. Право социального обеспечения: Учебник. М.: Юрайт, 2010. С. 121 — 125. <4> Федорова М. Ю. Теоретические проблемы правового регулирования социального страхования. Омск: ОмГУ, 2003. С. 295.
В большинстве случаев рассуждения авторов относительно уровня социальных благ посвящены характеристике размера социального обеспечения, предоставляемого в денежной форме. Вместе с тем проблема достаточности социальных предоставлений, имеющих натуральную форму, не менее актуальна, и имеет более сложный характер, поскольку, в отличие от социального обеспечения в денежной форме, не обладает ярко выраженными количественными характеристиками. Действительно, к социально-обеспечительным услугам неприменимы такие традиционные характеристики социальных выплат, как размер или уровень. Необходимость определения того, каким образом должна оцениваться степень компенсации социального риска при предоставлении услуги, подчеркивается М. Ю. Федоровой, которая предлагает применять здесь такие показатели, как объем и качество <5>. Это в полной мере применимо и к такому виду социальных услуг, как медицинские. ——————————— <5> Федорова М. Ю. Указ. соч. С. 322.
Особого внимания заслуживает позиция законодателя по установлению характеристик надлежащей медицинской помощи, выраженная в нормах Федерального закона от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» <6>. В главе 9 данного Закона речь идет об объеме, качестве, условиях и сроках оказания медицинской помощи застрахованным гражданам. Все приведенные категории имеют важное значение для достижения наиболее высокого результата при профилактике или лечении заболеваний. Актуальность разработки четких дефиниций указанных понятий повышается ввиду того, что при расширительном толковании эти термины могут поглощать друг друга. Например, к условиям оказания медицинской помощи вполне можно отнести и его сроки, а качественной услугой признать медицинскую помощь, если она была оказана в установленном объеме, в надлежащие сроки и на соответствующих условиях. Для исключения терминологической путаницы следует четко определить содержание рассматриваемых категорий. В качестве одного из вариантов понимания сущности данных терминов можно предложить следующие подходы. ——————————— <6> СЗ РФ. 2010. N 49. Ст. 6422 (далее — Закон об обязательном медицинском страховании).
Под объемом социально-страхового обеспечения, предоставляемого в натуральной форме, следует понимать перечень услуг, которые может получить застрахованное лицо с их оплатой за счет средств социального страхования (полной или частичной) <7>. Сроки оказания медицинской помощи предполагают нормативное установление периодов, в течение которых лицу должны быть оказаны медицинские услуги того или иного вида. ——————————— <7> Федорова М. Ю. Указ. соч. С. 322.
Формулировка дефиниции «условия оказания медицинской помощи» вызывает определенные трудности, обусловленные многозначностью термина «условия» в русском языке. Представляется, что в рассматриваемом контексте под условиями следует понимать обстановку, в которой происходит, осуществляется что-нибудь <8>. Следовательно, условия оказания медицинских услуг — это обстоятельства, которые сопровождают оказание медицинской помощи (например, размещение пациента в палате на определенное количество мест, обеспечение его питанием и т. д.). ——————————— <8> Ожегов С. И., Шведова Н. Ю. Толковый словарь русского языка. М.: ООО «А ТЕМП», 2007. С. 839.
Качество медицинской помощи также является весьма сложной для понимания категорией, что детерминировано, с одной стороны, как и в предыдущем случае, широким лексическим значением слова «качество», с другой — трудностью установления четких, формально определенных критериев отграничения качественной медицинской помощи от некачественной. Это обусловлено особенностями медицинской деятельности и науки, которые сопровождаются вариативностью подходов к лечению одного заболевания, постоянным развитием медицинских технологий и совершенствованием лекарственных средств, индивидуальностью организма каждого пациента, материально-техническими возможностями учреждения здравоохранения и т. д. Тем не менее и политико-правовые, и социально-правовые факторы требуют некой определенности в данном вопросе. Первые из них связаны с активно проводимой в Российской Федерации политикой улучшения качества медицинской помощи в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» и реформирования системы здравоохранения, включая принятие новых редакций базовых нормативных правовых актов в этой сфере. Вторые — обусловлены необходимостью последовательного внедрения основных принципов социального обеспечения путем совершенствования социального законодательства, одним из направлений которого является определенность условий социального обеспечения. Как указывает М. Ю. Федорова, каждый застрахованный гражданин должен понимать, в каких случаях и на каких условиях он может претендовать на обеспечение по социальному страхованию, иначе он не сможет реализовать свои права <9>. ——————————— <9> Федорова М. Ю. Указ. соч. С. 65.
С учетом сказанного «качество медицинской помощи» не может оставаться абстрактной категорией и требует теоретического осмысления. Сложная правовая природа медицинских услуг, которые могут выступать объектом общественных отношений, регулируемых и правом социального обеспечения, и гражданским правом, предопределяет использование межотраслевого подхода в исследованиях на заданную тему. Однако прежде необходимо задать базовый вектор относительно определения качества медицинской помощи, применяемый к медицинским услугам вне зависимости от того, объектом каких отраслевых отношений они выступают. Очевидно, что с точки зрения совершения необходимых (достаточных, минимальных) медицинских манипуляций и использования лекарственных средств медицинская помощь должна оцениваться одинаково вне зависимости от того, является ли она платной медицинской услугой, оказываемой по гражданско-правовому договору, или социально-страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию. Дополнительные характеристики медицинской услуги, также влияющие на ее качество, могут быть установлены в договоре об оказании услуг или программе обязательного медицинского страхования. В этом случае речь может идти о дифференцированном, отраслевом подходе к регулированию соответствующих правоотношений. Возвращаясь к общей характеристике понятия качества медицинской помощи, следует сказать, что его лексическое значение двояко. Однако применительно к медицинской деятельности качество следует понимать как то или иное свойство, признак, определяющий достоинство чего-нибудь <10>. Следовательно, в формально-юридическом смысле качественная медицинская помощь должна обладать определенными свойствами или признаками, которые необходимо четко закрепить в нормативном правовом акте. ——————————— <10> Ожегов С. И., Шведова Н. Ю. Указ. соч. С. 270.
В связи с этим следует обратить внимание на введение в Законе об обязательном медицинском страховании института экспертизы качества медицинской помощи, дефиниция которой выглядит следующим образом. Это выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Не останавливаясь на своеобразном понимании законодателем термина «экспертиза» <11>, все же можно сказать, что из указанного определения вытекают контуры и такой категории, как качество медицинской помощи. Очевидно, что качественная медицинская помощь характеризуется правильностью выбора медицинской технологии, а также высокой степенью достижения запланированного результата. Именно эта идея была положена в основу легального определения понятия «качество медицинской помощи», получившего закрепление в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <12>, согласно которому качество медицинской помощи — это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Представляется, что указанные характеристики могли бы найти отражение в стандартах медицинской помощи. ——————————— <11> Обычно в юридической литературе под экспертизой понимается объективная оценка лицом, обладающим специальными знаниями, определенных обстоятельств для установления юридически значимых фактов. <12> СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724 (далее — Закон об основах охраны здоровья).
В праве социального обеспечения, несмотря на наличие множества исследований сущности отдельных видов социальных предоставлений, прежде всего в денежной форме, работ, посвященных качеству социальных услуг, выступающих объектом социально-обеспечительных отношений, практически нет. Иная ситуация складывается в гражданско-правовой сфере. В настоящее время вопросы правового регулирования договорных отношений по оказанию платных медицинских услуг в науке гражданского права следует признать достаточно изученными. Поскольку оказание качественных медицинских услуг является предметом соответствующего договора, такой категории, как качество данных услуг, также уделяется значительное внимание. Анализ диссертационных исследований, выполненных в рамках различных отраслей права, позволяет выделить три подхода к определению качества медицинской помощи. Для первого характерно перечисление свойств или признаков качественной медицинской помощи <13>. Второй подход к определению качества медицинской помощи связан с установлением определенных критериев, которым должна соответствовать качественная медицинская помощь <14>. Для третьего, наиболее перспективного подхода, свойственна привязка качества медицинской помощи к понятию стандарта медицинской помощи <15>. Однако надо отметить, что все три подхода взаимосвязаны и их разграничение носит, скорее, технический характер. Так, Л. Т. Первова стандарт качества медицинской помощи определяет как перечень требований, характеризующих степень соответствия оказанной в определенных экономических рамках медицинской помощи наиболее благоприятным конечным результатам <16>. ——————————— <13> Нагорная С. В. Договор об оказании медицинских услуг: Автореф. … к. ю.н. Белгород, 2004. С. 7; Горбунова А. В. Гражданско-правовое регулирование оказания медицинских услуг в Российской Федерации: Автореф. … к. ю.н. СПб., 2004. С. 4. <14> Жамкова О. Е. Правовое регулирование оказания медицинских услуг по законодательству Российской Федерации: Автореф. … к. ю.н. М., 2007. С. 9. <15> См., напр.: Колоцей И. А. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь как конституционная ценность: Автореф. … к. ю.н. М., 2010. С. 14. <16> Первова Л. Т. Гражданско-правовые проблемы регулирования медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации: Автореф. … к. ю.н. М., 2006. С. 19.
Долгое время правовое регулирование вопросов разработки, установления и применения стандартов качества медицинской помощи оставляло желать лучшего. Тем не менее Закон об обязательном медицинском страховании подтверждает то существенное значение, которое стандарты медицинской помощи имеют для эффективной реализации прав граждан на медицинскую помощь. Так, согласно ст. 35 страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Кроме этого, внедрение стандартов медицинской помощи названо среди мероприятий по модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации (ст. 50). Данная идея, последовательно проводимая законодателем, нашла отражение и в здравоохранительных актах более общего порядка. Так, впервые в Законе об основах охраны здоровья появились нормы, определяющие содержание стандарта медицинской помощи. Согласно ст. 37 стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: 1) медицинских услуг; 2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; 3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови; 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; 6) иного, исходя из особенностей заболевания (состояния). Стандарты системы здравоохранения являются одним из видов социальных стандартов — явления более высокого порядка. Не ставя своей целью анализировать данную категорию, скажем только, что социальные стандарты призваны обеспечить стабильность системы социальной защиты населения, способствовать установлению доверия граждан к проводимой государством социальной политике, а также недопущению произвольного изменения социальных гарантий, установленных законодательством. В полной мере это относится и к стандартам медицинской помощи. Подводя итог, следует еще раз подчеркнуть важность принципа права социального обеспечения, характеризующего объем предоставления медицинской помощи, получаемого определенным лицом. Это актуализирует разработку специальных критериев оценки качества медицинских услуг как вида социального обеспечения, предоставляемых за счет страховых фондов и бюджетных источников. Требует этого и дальнейшее развитие реформы здравоохранения, сопровождающееся принятием новых правовых актов. Это предопределяет необходимость дальнейшего продуманного и последовательного совершенствования действующего законодательства, как в части установления общих норм, закрепляющих гарантии социального обеспечения, предоставляемого в натуральной форме, определенного уровня, достаточного для компенсации социального риска, так и специальных — определяющих конкретные требования к медицинским услугам, выступающим объектом социально-обеспечительных правоотношений.
