Шишов Михаил Алексеевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.
Статья посвящена анализу нормативно-правового регулирования порядка применения принудительных мер медицинского характера. Установлено наличие пробелов в правовом регулировании данных правоотношений, влекущих возможность злоупотреблений. В связи с вышеизложенным сделан вывод о необходимости оптимизации законодательства.
Ключевые слова: психиатрическая помощь, принудительные меры медицинского характера, нормативный акт.
Topical issues of application of compulsory measures of medical character
M. A. Shishov
This article analyzes the regulatory procedure for the application of compulsory medical measures. The presence of gaps in the legal regulation of these relations that imply the possibility of abuse. In connection with the above conclusion on the need to optimize the legislation.
Key words: psychiatric help, compulsory medical treatment, normative act.
Возложенная на Российскую Федерацию конституционная обязанность признавать, соблюдать и защищать права и свободы человека и гражданина и обеспечивать их адекватные гарантии, равно как и принятые ею на себя международные обязательства в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, требуют принятия комплекса мер, направленных на наиболее эффективную защиту прав и законных интересов таких лиц, которые позволяли бы учитывать в каждом конкретном случае их индивидуальные особенности [2]. Вместе с тем федеральный законодатель связан требованиями ч. 1 ст. 19 и ч. 3 ст. 55 Конституции РФ, допускающими возможность ограничения прав и свобод человека и гражданина федеральным законом только при условии ясности и недвусмысленности нормы права, ее единообразного понимания и толкования всеми правоприменителями и только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Это, в свою очередь, предполагает (в силу принципа верховенства права, а также принципа юридического равенства и логически обусловленного им общеправового принципа формальной определенности права) недопущение использования юридических санкций для несоразмерного и, по сути, произвольного ограничения прав и свобод при применении мер принуждения [3]. Кроме того, из конституционных принципов правового государства, справедливости и равенства всех перед законом и судом вытекает обращенное к законодателю требование определенности, ясности, недвусмысленности правовой нормы и ее согласованности с системой действующего правового регулирования. Непонятное и противоречивое правовое регулирование порождает произвольное правоприменение, нарушающее эти конституционные принципы [4].
С учетом вышеизложенной позиции Конституционного Суда РФ рассмотрим отдельные аспекты правового регулирования порядка применения принудительных мер медицинского характера в психиатрии.
В соответствии с ч. 4 ст. 11 Закона РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 21.11.2011) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании») лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным УК РФ, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным ст. 29 настоящего Закона.
Вначале более подробно остановимся на порядке организации принудительных мер медицинского характера к лицам, совершившим преступления. Отметим, что положения «специальных» законодательных актов в сфере здравоохранения никак данный порядок не регулируют и содержат только отсылочные нормы:
— в силу требований ч. 1 ст. 13 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, которые установлены УК РФ и УПК РФ;
— согласно ч. 11 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены федеральным законом.
Обратимся к уголовному законодательству РФ. Порядок назначения принудительных мер медицинского характера установлен главой 15 УК РФ с учетом разъяснений, указанных в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 07.04.2011 N 6 «О практике применения судами принудительных мер медицинского характера». В частности, ст. 99 УК РФ принудительные меры медицинского характера разделены на два вида: амбулаторное принудительное наблюдение и лечение и принудительное лечение в психиатрическом стационаре. Последний вид также разделен на:
— принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;
— принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;
— принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.
Требования к порядку применения принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением установлены Федеральным законом от 07.05.2009 N 92-ФЗ «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением». Однако данный законодательный акт не регулирует деятельность психиатрических стационаров иных видов. Как следствие, возникает вопрос: какими нормативными актами установлены требования и различия в порядке осуществления деятельности психиатрических стационаров общего и специализированного типов?
Исходя из дословного содержания ст. 101 УК РФ принудительное лечение в психиатрическом стационаре включает в себя: лечение, уход, содержание и наблюдение (ч. 1 ст. 101 УК РФ). При этом в психиатрическом стационаре общего типа наблюдение не должно быть интенсивным (ч. 2 ст. 101 УК РФ); в психиатрическом стационаре специализированного типа наблюдение должно быть постоянным (ч. 3 ст. 101 УК РФ); в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением оно должно быть постоянным и интенсивным (ч. 4 ст. 101 УК РФ). На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы.
Законодатель в УК РФ разделяет понятия «лечение», «содержание», «наблюдение», при этом не поясняя, что под ними подразумевается.
Законодатель в УК РФ определяет условия помещения лиц в психиатрические стационары в зависимости от вида осуществляемого наблюдения, выделяя следующие его типы: постоянное и интенсивное.
Законодатель в УК РФ прямо не устанавливает, какое наблюдение должно быть в психиатрическом стационаре общего типа, однако исходя из положений ст. 101 УК РФ можно предположить, что оно не должно быть ни интенсивным, ни постоянным.
Законодатель в УК РФ не поясняет, применяется ли интенсивное наблюдение только в условиях психиатрического стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением.
Вместе с тем, согласно ч. 3 ст. 97 УК РФ, порядок исполнения принудительных мер медицинского характера определяется уголовно-исполнительным законодательством РФ и иными федеральными законами. При этом ст. 18 УИК РФ («Применение к осужденным мер медицинского характера») не содержит положений, непосредственно регулирующих порядок деятельности психиатрических стационаров. Иными словами, законодательными актами не установлен порядок организации принудительных мер медицинского характера в психиатрических стационарах общего и специализированного типов, включающий в себя требования к организации медицинской помощи, режиму и способам охраны, вопросам сопровождения лиц, подлежащих принудительному лечению.
Обратимся к подзаконным актам. С одной стороны, Приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 N 627 (ред. от 19.11.2008) «Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» руководителям федеральных органов исполнительной власти, а также руководителям органов управления здравоохранением субъектов РФ было рекомендовано привести наименование учреждений здравоохранения в соответствие с номенклатурой, предусматривающей такие виды, как: больница психиатрическая (стационар) специализированного типа; больница психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением. С другой стороны, Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 N 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» положения о соответствующих видах психиатрических стационаров не установлены, но отмечено, что для обеспечения функций психиатрической больницы рекомендуется предусматривать в ее структуре отделения для принудительного лечения (в соответствии с предусмотренными законодательством видами принудительных мер медицинского характера). Кроме того, данный Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения также не устанавливает требования к организации принудительных мер медицинского характера (вопросов режима, охраны и т. д.). Вместе с тем в силу положений Приказа Минздрава РФ от 29.01.1997 N 33 «О некоторых вопросах принудительного лечения» руководителям органов управления здравоохранением субъектов РФ была вменена обязанность преобразовать с сохранением действующих штатных нормативов имеющиеся стационары с усиленным наблюдением в психиатрические стационары специализированного типа. В свою очередь, Временное положение об отделении с усиленным наблюдением психиатрической больницы было установлено формально действующим и в настоящее время Приказом Минздрава СССР от 21.03.1988 N 225 (ред. от 13.02.1995) «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи». Следовательно, косвенно предусмотрена возможность применять отдельные положения Приказа Минздрава СССР от 21.03.1988 N 225 при организации принудительных мер медицинского характера. Однако изданный в конце 80-х гг. прошлого века Приказ, конечно же, во многом не соответствует требованиям действующего законодательства и подлежит пересмотру. Таким образом, и подзаконными актами не установлен порядок организации принудительных мер медицинского характера в психиатрических стационарах общего и специализированного типов.
Обратимся к ненормативным актам — письмам федерального органа исполнительной власти, осуществляющего регулирование в сфере здравоохранения. Применительно к рассматриваемой теме Минздравом РФ были направлены:
— письмо от 01.09.1997 N 10-04/6-200 «Об организации и проектировании психиатрических стационаров», в котором указывалось на наличие монографии Б. А. Казаковцева, Л. Ф. Сидорковой, А. П. Моисеенко «Организация и проектирование психиатрических стационаров в регионах России», содержащей рекомендации по созданию сети психиатрических стационаров, их функционально-планировочной структуре, модульному проектированию, организации и оформлению интерьера;
— письмо от 23.07.1999 N 2510/8236-99-32 «О порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния», содержащее в том числе вопросы организации принудительного лечения в психиатрическом стационаре и согласованное с Верховным Судом РФ, Генеральной прокуратурой РФ и МВД России;
— письмо от 10.05.2001 N 2510/4817-01-25 «Об отмене Методического письма», в соответствии с которым Минздрав РФ в связи с указанием Минюста РФ от 02.04.2001 N 07/3213-ЮД просит считать не действующим Методическое письмо Минздрава РФ от 23.07.1999 «О порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния» (ст. 21 и ч. 1 ст. 81 Уголовного кодекса Российской Федерации), согласованные с Верховным Судом, Генеральной прокуратурой и МВД России.
С учетом вышеизложенного подведем промежуточные итоги:
— действующее законодательство не содержит положений, определяющих порядок организации принудительных мер медицинского характера в психиатрических стационарах общего или специализированного типа, в том числе требований к организации медицинской помощи, режиму и способам охраны, вопросам сопровождения лиц, подлежащих принудительному лечению, с целью предотвращения их побега;
— действующее законодательство не наделяет руководителя психиатрического стационара правом самостоятельно устанавливать тип психиатрического стационара, в котором должны осуществляться принудительные меры медицинского характера.
Далее рассмотрим отдельные аспекты применения принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В частности, остановимся на случаях, когда госпитализация осуществляется с участием психиатрической бригады.
В соответствии с п. 3 ч. 9 ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. Сходная норма установлена ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» согласно которой лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Характерной чертой приведенных норм является то, что они лишают гражданина права на отказ от психиатрической помощи, в связи с нарушением способности понимать значение своих действий или руководить ими. Однако данные законодательные акты сохраняют за гражданином, фактически не способным понимать значение своих действий или руководить ими, право на добровольное согласие на психиатрическую помощь, в том числе в условиях стационара. Как следствие, действующим законодательством предусмотрена потенциальная возможность, при которой пациент в недобровольном порядке доставляется бригадой скорой медицинской помощи в психиатрический стационар и уже непосредственно в психиатрическом стационаре дает согласие на лечение, что освобождает врачей-психиатров от необходимости получения постановления судьи и создает угрозу для злоупотреблений. Необходимо отметить, что согласно Методическим рекомендациям по организации работы бригад скорой психиатрической помощи, утвержденным Приказом Минздрава РФ от 08.04.1998 N 108 «О скорой психиатрической помощи», в случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не может выразить свое отношение к госпитализации (обратиться с просьбой или дать согласие), когда он, например, находится в состоянии измененного сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние), или когда имеет место острый психоз с выраженной растерянностью, крайней загруженностью психотическими переживаниями, или выраженное слабоумие, при котором личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно (но легко склонить такого пациента к подписи под документом о согласии на госпитализацию) — во всех этих случаях помещение в больницу должно оформляться только как недобровольное. В связи с тем, что нет сведений о регистрации данного Приказа, он не влечет правовых последствий, в силу требований п. 10 Указа Президента РФ от 23.05.1996 N 763 (ред. от 17.11.2011) «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти». В то же время действующим Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 N 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» и Приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 N 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» не установлен запрет госпитализировать пациентов в «добровольном порядке», при условии, что они доставлены в психиатрический стационар бригадой скорой помощи в недобровольном порядке и не могут выразить свое отношение к госпитализации или когда личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно.
В заключение необходимо отметить, что вопросам оказания психиатрической помощи на протяжении последних лет уделяется значительное внимание со стороны и общественности, и государства, и международного сообщества. При этом показательно, что одно из первых дел Европейского суда по правам человека, по результатам которого было принято решение против Российской Федерации, было дело о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар [1]. Отдельные аспекты законодательства, регулирующего порядок оказания психиатрической помощи, неоднократно были предметом рассмотрения Конституционного Суда РФ. Согласно Постановлению Конституционного Суда РФ от 27.06.2012 N 15-П федеральному законодателю надлежало в срок до 1 января 2013 г. внести изменения в действующий механизм защиты прав граждан, страдающих психическими расстройствами, в том числе в части оказания им необходимой поддержки в реализации гражданских прав и обязанностей, которые позволяли бы суду учитывать степень нарушения способности таких граждан понимать значение своих действий или руководить ими в конкретных сферах жизнедеятельности и в максимальной степени гарантировали бы защиту их прав и законных интересов.
Представляется целесообразным оптимизировать и иные аспекты законодательства, регулирующего порядок оказания психиатрической помощи, в том числе находящиеся на стыке с уголовным правом; для этого, с одной стороны, правовые нормы должны быть сформулированы с достаточной степенью точности, позволяющей и руководителю психиатрического стационара, и врачу-психиатру сообразовывать с ними свое поведение, как запрещенное, так и дозволенное, с другой стороны, соответствующие правовые нормы должны не допускать умаления достоинства личности и несоразмерного вторжения в частную жизнь.
Список литературы
1. Постановление ЕСПЧ от 28.10.2003 «Дело «Ракевич (Rakevich) против Российской Федерации» (жалоба N 58973/00) // Бюллетень Европейского суда по правам человека. 2004. N 2.
2. Постановление Конституционного Суда РФ от 27.06.2012 N 15-П // Собрание законодательства РФ. 16.07.2012. N 29. Ст. 4167.
3. Постановление Конституционного Суда РФ от 24.06.2009 N 11-П // Вестник Конституционного Суда РФ. 2009. N 4.
4. Постановление Конституционного Суда РФ от 14.04.2008 N 7-П // Вестник Конституционного Суда РФ. N 3. 2008.
