(Филиппов Ю. Н., Эделев Н. С., Краев И. П., Абаева О. П.)
(«Медицинское право», 2008, N 2)
СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВ ПАЦИЕНТА КАК КРИТЕРИЙ
ПРАВОВОЙ ГРАМОТНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Ю. Н. ФИЛИППОВ, Н. С. ЭДЕЛЕВ, И. П. КРАЕВ, О. П. АБАЕВА
Филиппов Ю. Н., доктор медицинских наук, профессор, проректор по последипломному образованию, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии.
Эделев Н. С., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, начальник Нижегородского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.
Краев И. П., кандидат медицинских наук, доцент, заведующий дежурным отделением Бюро СМЭ.
Абаева О. П., кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения.
В условиях современной демографической ситуации состояние здоровья населения все в большей степени становится зависимым от качества и доступности медицинской помощи. При этом одним из аспектов понятия «качество медицинских услуг» является удовлетворенность пациента от контакта с персоналом лечебно-профилактического учреждения, от того, в какой степени в этом учреждении были соблюдены его права. Неудовлетворенность пациента работой руководства или персонала ЛПУ, вызванная несоблюдением его прав, зачастую является причиной обращения в какую-либо инстанцию с целью обратить внимание вышестоящих организаций на допущенные, по его мнению, те или иные нарушения и инициировать работу по их искоренению. Таким образом, изучение и анализ обращений граждан, не удовлетворенных качеством оказанной медицинской помощи и степенью соблюдения прав пациента, могут быть использованы при оценке уровня правовой грамотности медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений той или иной территории.
С целью изучения распространенности случаев и возможных причин недовольства пациентов работой лечебно-профилактических учреждений нами было проведено исследование письменных обращений граждан — как самих пациентов, так и их близких в различные инстанции, которые имели место в Нижегородской области в 2005 — 2006 гг.
В современном государственном здравоохранении наиболее значимым экспертным центром, способным провести оценку качества медицинской помощи, в том числе и соблюдения прав пациента, является орган управления здравоохранением территории. Поэтому на территории Нижегородской области подавляющее большинство жалоб населения по вопросам работы лечебно-профилактических учреждений обращено к директорам департаментов здравоохранения города Н. Новгорода и области. Кроме того, граждане могут и направляют письма в самые разные инстанции законодательной и исполнительной власти, в прокуратуру, в правозащитные организации, в средства массовой информации. Однако любая из перечисленных организаций на определенном этапе делопроизводства вынуждена обращаться в территориальный орган управления здравоохранением как к наиболее компетентному экспертному центру. В связи с этим материалами нашего исследования стали письменные обращения населения, зарегистрированные в течение 2005 — 2006 гг. в департаментах здравоохранения г. Н. Новгорода и Нижегородской области. Также материалом исследования послужили результаты судебно-медицинских экспертиз по искам пациентов к действиям медиков, имевшим место в Нижегородской области в 2003 — 2006 гг.
В 2005 — 2006 гг. на территории Нижегородской области было зарегистрировано около 9 млн. обращений граждан по поводу вновь выявленных заболеваний и патологии, известной ранее. В данный период в департаментах здравоохранения г. Н. Новгорода и области зарегистрировано 369 письменных обращений граждан, в которых содержались в разной степени выраженные нарекания на качество оказанной помощи в лечебных учреждениях города и области. Как уже было отмечено, население области при неудовлетворенности медицинскими услугами обращается в самые различные инстанции: 81% обращений граждан адресовались департаментам здравоохранения г. Н. Новгорода и Нижегородской области, 7% писем составили обращения к Президенту РФ, 6% граждан направили жалобы губернатору области, мэру города, депутатам Государственной Думы, а также министру здравоохранения и социального развития РФ, 6% граждан обратились в прокуратуру, по запросу которой департамент здравоохранения области вынужден был проводить расследования. Кроме того, зафиксированы единичные обращения граждан в правозащитные организации и адвокатские конторы. Отдельно необходимо отметить жалобы в средства массовой информации, по материалам которых появились восемь публикаций в различных газетах. Необходимо отметить отсутствие этики при публикации данных материалов — несмотря на отсутствие судебных решений, в них содержались обвинения в тяжелых, в том числе и подлежащих уголовному наказанию, поступках в адрес конкретных врачей, с указанием фамилий и должностей.
Изучение структуры писем показало, что в 72,5% случаев респонденты сами являлись пациентами и обсуждали уровень проведенного им лечения. В 27,5% случаев обращения были по поводу медицинской помощи, оказанной родственникам или близким людям. Обращения граждан за исследуемый период посвящены работе всех типов лечебно-профилактических учреждений: 34% писем содержали неудовлетворенность помощью, оказанной в городских поликлиниках, 29% — в городских больницах, 20% — в центральных районных больницах или их подразделениях, 7% — в специализированных диспансерах, 5% — станциями скорой медицинской помощи.
В жалобах пациентов указывались факты нарушения их прав представителями практически всех врачебных специальностей: в 22% случаев — хирургами и травматологами; в 30% — терапевтами, эндокринологами, функциональными диагностами; в 7% — врачами скорой медицинской помощи; по 5% — акушерами-гинекологами, стоматологами, онкологами, психиатрами, в 2% — неврологами. Ссылок на представителей остальных врачебных специальностей было значительно меньше.
При анализе причин обращений граждан было выявлено, что большинство из них вызваны нарушением права пациента на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала. Так, грубость медицинского персонала при работе с пациентами отмечена в каждой пятой жалобе (22%). Безусловно, грубейшим (в том числе и уголовно наказуемым в соответствии со ст. 124 Уголовного кодекса РФ) проступком является отказ в медицинской помощи, который, по нашим материалам, также стал причиной пятой части обращений граждан. В 15 случаях (за двухлетний период) отказ стал одной из причин смерти больного, а в 19 случаях — развития тяжелых осложнений.
В 12% жалоб недовольство пациентов было вызвано «обследованием, лечением и содержанием в условиях, не соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям». В пяти обращениях отмечено нарушение права пациента на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством. Причем в каждом из этих случаев данное право игнорировалось врачебным персоналом, несмотря на просьбы пациента об обезболивании. Незначительное количество обращений было по поводу разглашения врачебной тайны, отсутствия добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство или отказа предоставить информацию о лечении и состоянии здоровья пациента — именно тех прав пациента, которые по данным литературы, как правило, и становятся основой гражданско-правовых исков к медицинским работникам. Следует отметить, что достаточно часто жалобы пишутся и по причинам, которые не могут быть причислены к нарушениям прав пациента. Так, например, в 3% жалоб описаны страдания больных, которых не смогли обеспечить транспортом для доставки домой, 14% пациентов считали, что помимо профессионализма врач обязан был проявлять к ним еще и глубокие душевные чувства и сопереживать им в их несчастье, морально поддерживать и т. д. Другой обсуждаемой в жалобах проблемой явились недостатки в работе организаторов здравоохранения, а именно доступность талонов на амбулаторный прием, который удавалось получить с третьей — седьмой попытки (17%). Данная группа обращений чаще всего выражала недовольство пожилых пациентов, в том числе и участников ВОВ, и адресовалась Президенту РФ.
Наиболее часто результатом разбирательств по поводу жалоб о неисполнении прав пациента, если сведения об имевших место нарушениях при выполнении должностных обязанностей подтверждаются, является дисциплинарное наказание. За исследуемый нами период в 18 случаях в качестве наказания сотруднику или руководителю ЛПУ делалось замечание или случай разбирался на общей врачебной конференции. Сведения об отказе в медицинской помощи, представленные в пяти обращениях граждан, явились причиной более серьезного наказания — выговора. Кроме того, в четырех ситуациях к медицинским работникам были применены меры экономического воздействия.
Как показало наше исследование, наиболее тяжелые конфликтные ситуации, возникающие в процессе оказания медицинской помощи, могут стать причиной возбуждения дел об уголовной или гражданской ответственности. Нами было проведено изучение судебно-медицинских экспертиз по 24 гражданским и 48 уголовным искам пациентов к действиям медицинских работников, имевшим место в Нижегородской области в период с 2003 по 2006 г.
Проведенное исследование показало, что большинство уголовных исков (83,3%) было вызвано действиями врачей — сотрудников больниц, в подавляющем большинстве муниципального подчинения. Все экспертизы по уголовным искам против врачей амбулаторно-поликлинических организаций были связаны с действиями сотрудников коммерческих медицинских центров. С гражданскими исками пациенты и их представители обращались по поводу оказания медицинской помощи как в стационарах (58,3% случаев), так и в амбулаторных организациях (41,7%). При этом, как и в случае уголовных экспертиз, чаще объектом иска становились муниципальные больницы. Но в отличие от уголовных гражданские иски практически в равной степени были направлены как против врачей амбулаторных частных центров, так и муниципальных поликлиник.
Наиболее часто (в 34,7% случаев) необходимость проведения экспертизы была вызвана действиями врачей, оказывающих экстренную помощь: хирургов, травматологов-ортопедов, анестезиологов-реаниматологов, причем все иски по действиям врачей данной группы специальностей связаны с работой муниципальных стационаров.
Высокой оказалась доля экспертиз по результатам работы акушеров-гинекологов (в 25,5% случаев). При этом в 86,7% случаев причиной неудовлетворенности пациента стала работа муниципальных родильных домов, преимущественно входящих в состав ЦРБ, в 13,3% иск был возбужден по результатам лечения в частных медицинских центрах.
В 11,1% случаев экспертиза была вызвана оказанием неотложной помощи врачами-терапевтами, причем все дела по данной группе были уголовными, в 8,3% случаев причиной иска явилась неудовлетворенность пациентов и их родственников лечением детей неонатологами и педиатрами. В остальных случаях иски были поданы против врачей узких специальностей: отоларингологов, кардиологов, онкологов.
Причиной подачи иска в большинстве случаев (64,4%) стала смерть пациента, реже (35,6% случаев) — нанесенный вред здоровью в результате непосредственного действия или бездействия врачей. Только в одной из экспертиз родственниками был поставлен вопрос об отсутствии добровольного информированного согласия пациента на операцию.
В результате проведения экспертиз в 48,8% случаев было дано заключение об отсутствии нарушений в действиях врачей при оказании медицинской помощи, при этом летальный исход или вред здоровью явился следствием исходно тяжелого состояния пациента или отягощенного анамнеза, в 40,0% экспертиз было сделано заключение о том, что действия врачей негативно повлияли на исход лечения, в 11,2% случаев выявлены нарушения в оказании медицинской помощи, которые не имели существенного влияния на тяжесть состояния пациента.
Таким образом, как показало наше исследование, в настоящее время медицинские работники относительно редко сталкиваются с жалобами населения: на 1 млн. обращений граждан г. Н. Новгорода и Нижегородской области в лечебно-профилактические учреждения по поводу заболеваний, вновь выявленных или установленных ранее, приходится только 40 жалоб и 3 судебно-медицинских экспертизы в связи с возбуждением гражданского или уголовного дела. Тем не менее настораживает причина жалоб пациентов — в подавляющем большинстве это результат пренебрежительного отношения медицинских работников к правам пациента, декларированным на уровне федерального закона (Закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» 1993 г., с последующими изменениями и дополнениями). Свидетельством является то, что наибольшее число жалоб населения связано не с профессионализмом врачей, а с поведением медицинских работников при исполнении должностных обязанностей: грубостью, безразличием, невниманием. Очень многих конфликтных ситуаций могло бы не возникнуть при выполнении врачами элементарных норм поведения. То есть нам представляется возможным существенное сокращение числа жалоб населения за счет данной группы при организации руководителями ЛПУ методических совещаний и инструктажей по этике и деонтологии медицинского персонала в рамках современного законодательства.
Как показало наше исследование, с позиции тяжести возможных последствий, грубейшим нарушением со стороны врачебного персонала, нашедшим отражение в жалобах населения, является отказ от помощи пациенту. Кроме того, отмечены случаи разглашения врачебной тайны в лечебно-профилактических учреждениях и отказа от облегчения боли. Каждый из указанных случаев, при большей настойчивости пациентов, мог бы быть причиной привлечения медицинских работников к гражданской и даже уголовной ответственности. Мы считаем, что указанные нарушения, в первую очередь отказ от оказания медицинской помощи, в значительной степени связаны с неосведомленностью медицинских работников о возможных тяжелых юридических последствиях.
Как оказалось, на современном этапе развития отношений между врачом и пациентом врач относительно редко несет наказание — лишь 8% обращений послужили причиной дисциплинарного взыскания. Однако более частое привлечение в недалеком будущем юристов к рассмотрению конфликтных ситуаций между врачом и пациентом, безусловно, приведет к увеличению гражданских и уголовных исков и, соответственно, к более тяжелым последствиям по результатам их расследования.
Таким образом, как показало наше исследование, в настоящее время уровень соблюдения прав пациентов в лечебно-профилактических учреждениях остается недостаточным, что позволяет сделать вывод о слабой правовой подготовке медицинских работников. Повышение юридической грамотности, в первую очередь врачебного персонала, является важнейшим фактором, способным повлиять не только на качество медицинской помощи в МЛПУ, но также и на социальную защищенность работников отрасли.
Резюме. Статья посвящена проблеме реализации прав пациента в современном здравоохранении. Анализ письменных обращений граждан в территориальный орган управления здравоохранения и изучение судебно-медицинских экспертиз по гражданским и уголовным искам, возникшим вследствие действий медицинских работников, позволил выявить наиболее актуальные вопросы в современной системе взаимоотношений врача и пациента.
