Филиппов Ю. Н., заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии, профессор, доктор медицинских наук.
Абаева О. П., кандидат медицинских наук, доцент кафедры.
На протяжении прошлого века отношение российского общества к проблемам больного человека неоднократно и достаточно резко менялось. Так, в начале XX в. в земском врачебном сообществе главенствовала идеология сочувствия к больному, следствием чего являлось ограничение неприятной для пациента информации и безоговорочного соблюдения врачебной тайны. В соответствии с данной концепцией решение об оптимальном методе лечения больного принималось без его участия, исходя из собственных представлений врача о его благе. С 20-х годов прошлого века больной превратился в «трудящегося», которого необходимо было вернуть к общественно полезной деятельности либо изолировать, и идеология сочувствия, таким образом, была оттеснена на второй план. При сохранении доктороцентристского подхода к лечению проблема соблюдения врачебной тайны перестала быть априорной [1; 3]. В итоге на протяжении десятилетий постепенно складывалась порочная система взаимоотношений врача и пациента, при которой врач из гуманных целей очень дозированно информировал больного, пытаясь скрыть неприятную или не нужную, по его мнению, информацию, больной, в свою очередь, постепенно полностью переставал доверять врачу.
В начале 90-х годов с появлением в отечественном здравоохранении Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан больной стал не только «страждущим», но и субъектом, имеющим целый ряд специальных прав, соблюдение которых гарантировано государством. Возведение прав пациента в ранг закона должно было революционным образом изменить систему взаимоотношений врача и пациента, сняв покров таинственности с процесса врачевания и заменив его четким соблюдением юридических норм и правил. С целью изучения степени практической реализации в отечественном здравоохранении права пациента на личную неприкосновенность и конфиденциальность при оказании медицинской помощи нами были поставлены задачи:
1) изучить уровень информированности пациентов о своих правах и степень их соблюдения в настоящее время в муниципальных учреждениях здравоохранения;
2) определить отношение врачебного персонала к соблюдению и юридическому оформлению прав пациента;
3) выявить проблемы взаимоотношений врача и пациента, вызванные необходимостью соблюдения юридических норм и правил, в процессе оказания медицинской помощи.
Наиболее юридически значимыми документами, предваряющими медицинское вмешательство и позволяющими утверждать, что взаимоотношения врача и пациента изначально строились в рамках, декларированных законом, в настоящее время являются «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство» и (или) «отказ от медицинского вмешательства». Указанные документы, содержащие волеизъявление больного, позволяющее или запрещающее предполагаемое медицинское вмешательство, являются первым шагом в законоправных отношениях врача и пациента. Именно по этой причине обязательность их оформления, по нашему мнению, является главным критерием в оценке уровня информированности пациентов о своих правах и требовательности неукоснительного их соблюдения, а также правовой грамотности медицинского персонала. Поэтому при решении поставленных в данном исследовании задач мы уделили приоритетное внимание степени реализации именно этих прав пациента.
Материалами нашего исследования стали результаты анкетного опроса 380 пациентов муниципальных больниц, среди которых одна треть получала лечение в стационарах г. Н. Новгорода, а две трети в центральных районных больницах Нижегородской области. В опросе участвовали в основном пациенты, имеющие высшее (48% респондентов) или среднее специальное (42%) образование. Со средним образованием были 10% респондентов.
Данные опроса показали, что только в 18,7% случаев респондентам — пациентам стационаров была предложена к внимательному рассмотрению и подписанию форма добровольного информированного согласия и перед подписанием они действительно внимательно с ней ознакомились, 15,8% анкетированных пациентов признались, что подписывали какой-то документ, содержание которого не вызвало у них интереса, и с содержанием его они не знакомились. Подавляющее же большинство больных заявили, что они никогда не сталкивались с процедурой подписания добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство. Причем такие данные были получены вне зависимости от месторасположения стационара, где оказывалась медицинская помощь пациенту: в сельской ли больнице (69,2%) или городском стационаре (65,5%). Таким образом, оказалось, что более 80% пациентов не проявляют интереса или озабоченности по поводу соблюдения одного из основных своих прав.
Как показало исследование, этот показатель у городских жителей не зависел от уровня полученного образования, в то время как среди пациентов сельских стационаров отмечена несколько большая заинтересованность в выполнении данного обязательного условия медицинского вмешательства у лиц с высшим образованием: там знали о необходимости оформления такого документа 36,0% сельских пациентов с высшим образованием, в то время как из числа опрошенных жителей села со средним и средним специальным образованием информированы об этом были только соответственно 27,9% и 26,8%. Аналогичные данные были получены и об уровне ответственности, которую проявили сельские жители при оформлении информированного добровольного согласия: внимательно ознакомившихся перед подписанием с формой и содержанием документа среди пациентов, получивших высшее образование, было 16,3%, тогда как доли пациентов со средним и средним специальным образованием, проявивших интерес к подписываемому ими документу, оказались равными и составили по 11%.
По результатам исследования нами было установлено, что подавляющее большинство пациентов больниц (84,2%) никогда не сталкивались с оформлением отказа от медицинского вмешательства. При этом значение данного показателя оказалось практически одинаковым для всех пациентов, независимо от уровня полученного образования и территориального расположения больницы, где респондент получал медицинскую помощь.
Анализируя по данным опроса статус современного врача в плане сохранения врачебной тайны, оказалось, что он в этом вопросе не вызывает у пациентов полного доверия. Так, 28,7% опрошенных заявили о недоверии к медикам, в связи с чем постарались предельно ограничить предоставляемую врачу информацию. Индифферентно к вопросу о сохранении конфиденциальности сугубо личной информации, обладателем которой становится врач в процессе оказания медицинской помощи, относятся более чем треть пациентов (37,4%) — для них этот вопрос вообще не представлял никакого интереса.
Только одна треть пациентов (33,9%) при оказании медицинской помощи в больницах г. Н. Новгорода и Нижегородской области полностью доверяли врачу и были уверены в сохранении врачебной тайны. Причем пациенты городских стационаров высказали большую степень доверия врачебному персоналу, нежели пациенты сельских ЛПУ. Так, полную уверенность в сохранении врачебной тайны выразили 43,3% пациентов городских больниц, тогда как для сельских респондентов данный показатель составил только 29,6%. Интересно отметить, что уровень доверия городских пациентов оказался практически одинаковым для респондентов с разным уровнем образования. В то же время анализ анкет сельских респондентов показал, что пациенты с высшим и средним специальным образованием доверяют в этом плане врачу значительно меньше, чем пациенты, чье образование ограничилось рамками средней школы. Так, среди пациентов сельских стационаров высказали уверенность в сохранении персоналом врачебной тайны только 26,2% пациентов с высшим образованием и 24,6% пациентов со средним специальным образованием. В то время как пациенты со средним образованием безоговорочно доверяют врачу информацию о себе в 50,1% случаев. Таким образом, приходится констатировать, что большинство пациентов (66,1%) или не знают о высоком статусе, в который возведены их права, связанные с сохранением так называемой врачебной тайны, или не верят в обязательность их соблюдения, или не считают нужным обременять себя такого рода информацией.
Вместе с тем респонденты, принявшие участие в нашем исследовании, выразили высокий уровень доверия к профессиональному уровню врачебного персонала. Так, 76,1% опрошенных посчитали для себя обязательным выполнение назначений врача и только 23,9% сочли возможным отнестись к схеме лечения, предложенной доктором, как к рекомендации. При этом оказалось, что пациенты городских стационаров относятся к назначенному лечению с большим вниманием и ответственностью, нежели жители области. Доля городских респондентов, считающих для себя обязательным соблюдение предписанной врачом-специалистом схемы лечения, составила 87,3%, а удельный вес данного показателя для пациентов сельских стационаров оказался ниже — 70,0%.
Интересно, что степень критического отношения к профессиональному заключению врача как у пациентов города, так и села зависела от уровня полученного образования. В городе при опросе больных с высшим образованием 80,2% респондентов признавали обязательным выполнение назначений доктора; для пациентов со средним специальным образованием данный показатель составил 92,8%, для респондентов, окончивших только среднюю школу, — 91,3%. В сельской местности эти показатели расположились в обратном порядке. Пациенты сельских ЛПУ с высшим и средним специальным образованием считали для себя обязательным выполнение медицинских назначений в 70,3% и 73,1% соответственно, тогда как пациенты, чей уровень образования ограничился рамками школы, — только в 58,1%.
Таким образом, наше исследование показало, что, несмотря на длительный период времени, прошедший с момента появления в отечественном здравоохранении Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и возведения в ранг закона прав пациента, проблема адекватного исполнения его положений в практическом здравоохранении продолжает оставаться весьма актуальной. При этом положение в значительной степени усложняется крайне пассивной позицией пациентов в вопросе ознакомления и реализации своих прав. В какой-то степени ситуация является следствием существовавшей в течение многих десятилетий и ставшей такой привычной для пациента порочной системы взаимоотношений с врачом, полностью избавлявшей его от забот, связанных с принятием того или иного решения. Об этом свидетельствует и выявленный нами парадокс в убеждениях больного: высокая степень доверия врачу как профессионалу (76,1%), которая тем не менее сочетается с явным недоверием к нему как хранителю гарантированной Законом профессиональной тайны (66,1%).
Однако пассивность пациента при принятии решения о медицинском вмешательстве ни в коей мере не исключает возможность предъявления с его стороны претензий любого уровня при последующем неблагоприятном течении заболевания или развитии разного рода осложнений. Отсутствие у больного доступной и полной информации, как о состоянии своего здоровья, так и о возможных методах лечения и всех сопряженных с ними возможных трудностях, безусловно, генерирует конфликтную ситуацию в случае несовпадения ожидавшихся и реальных результатов лечения. Врачебный персонал, в свою очередь, не уделяя достаточного внимания на получение от больного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, становится виновным, в случае возникновения такого рода конфликта, даже при отсутствии каких-либо признаков небрежности или халатности в своих действиях [2; 3].
Как показало наше исследование, ошибка врача в оформлении этого документа может заключаться не только в простом его игнорировании. Добровольное согласие, как декларирует Закон, должно быть информированным. Бездумно поставленная подпись ассоциируется пациентом с отсутствием добровольного информированного согласия, которое он когда-либо давал.
С другой стороны, и форма добровольного информированного согласия, если мы пытаемся строить отношения врача и пациента на основе закона, должна быть не результатом творчества коллективов отдельных лечебных учреждений, а общепринятой, исключающей в последующем возможность непредсказуемых толкований. В письме Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС России от 29 октября 1999 г. N 5460/30-3 дается разъяснение, что «информированное согласие (несогласие)» пациента подразумевает обязательность письменного оформления решения пациента на медицинское вмешательство в медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта), которое заверяется подписью пациента (его законного представителя) и лечащим врачом. Однако отсутствие единой согласованной на уровне министерств формы не позволяет врачу быть уверенным, что даже достаточно полно и квалифицированно, по его мнению, составленный документ не станет в дальнейшем основой судебного иска.
Таким образом, на основании проведенного исследования мы пришли к выводу, что, несмотря на 15-летний период существования Закона, декларирующего права пациента, уровень их знания и востребованности у пациентов стационаров муниципальных лечебных учреждений крайне низкий. Врачебный персонал, в свою очередь, не всегда считает обязательным или зачастую относится чисто формально к юридическому оформлению одного из важнейших прав пациента — права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, что является достаточно убедительным критерием низкого уровня общего состояния правовой грамотности.
Мы считаем, что такой документ, как информированное добровольное согласие или несогласие пациента на медицинское вмешательство, безусловно, должен быть единым документом, в котором больной обязан зафиксировать то или иное свое решение. Только такой подход к его оформлению позволяет сохранить паритетные отношения между врачом и пациентом.
Обязательным условием повышения качества и бесконфликтности медицинской помощи населению является организация работы по повышению юридической грамотности как персонала ЛПУ, так и граждан страны. Решение многих из этих вопросов, а именно разработка методических рекомендаций по актуальным вопросам юридического обеспечения отрасли для руководителей учреждений здравоохранения, проведение правовых семинаров для врачей всех специальностей на циклах общего усовершенствования, повышение правовой грамотности населения путем широкого привлечения средств массовой информации, возможно осуществить на уровне субъекта РФ путем совместной деятельности законодательной власти, территориального органа управления здравоохранением и образовательных учреждений территории.
Литература
1. Ерофеев Е. С., Ерофеева И. С. Принцип информированного согласия пациента: обзор зарубежной медицинской и юридической практики // Медицинское право. 2006. N 3.
2. Кэмбелл А., Джиллетт Г., Джонсон Г. Медицинская этика: Учеб. пос. / Пер. с англ. Под ред. Ю. М. Лопухина, Б. Г. Юдина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
3. Угетти, Лапис Г. А. Врачи и пациенты: руководство по эксплуатации. СПб.: ИГ «ВЕСЬ», 2004.
