(Бевеликова Н. М.) («Журнал российского права», 2008, N 9)
О ПРАВОВОМ СТАТУСЕ ПУБЛИЧНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Н. М. БЕВЕЛИКОВА
Бевеликова Нелли Михайловна — научный сотрудник отдела социального законодательства ИЗиСП.
Социальная сфера — один из основных объектов публичной политики в современном обществе. Закономерно, что вокруг нее в условиях системных административных перемен развернулись юридические дискуссии. Основное звено социальной сферы — здравоохранение с возрастающей в этой сфере ролью государственных, муниципальных и частных медицинских организаций, непосредственно предоставляющих медицинские услуги населению. Встраивание эффективной социальной политики в русло долговременной стратегии, отвечающей коренным интересам людей, возможно только на основе новых тенденций социально-экономического развития. Конституционная обязанность по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджета возлагается только на публичные (государственные и муниципальные) медицинские организации. Проведенную в 2007 г. работу можно считать беспрецедентной по масштабам и объему финансовых ресурсов, направленных в сферу здравоохранения: в 2007 г. на 65 процентов (238 237,1 млн. руб.) выше уровня 2006 г., в 2006 г. выше уровня 2005 г. на 51 процент. Расходы на содержание публичных медицинских учреждений составляют 72,1 процента в совокупном объеме расходов по разделу «Здравоохранение» <1>. Однако известные проблемы российского здравоохранения не могут быть решены только за счет увеличения бюджетного финансирования, в этой сфере насущно необходимы серьезные изменения, иначе любые вложенные средства будут потрачены неэффективно. По справедливому мнению ученых, если ограничиться только «вбрасыванием» денег и не провести системные реформы, денежные средства будут «проедены» неэффективной системой без видимого улучшения доступности и качества медицинских услуг <2>. ——————————— <1> Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ как субъекта бюджетного планирования на 2008 год и на период до 2010 года. <2> Вишневский А. Г., Кузьминов Я. И., Шевский В. И. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса. М., 2006. С. 24.
Самые многочисленные публичные медицинские учреждения в 2006 г. в сфере здравоохранения (в реализации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи принимало участие 12,4 тыс. медицинских учреждений различных уровней подчиненности <3>) созданы органами государственной власти и органами местного самоуправления в форме учреждений. Факторами, влияющими на избрание именно этой организационно-правовой формы, являются как традиционность, так и оптимальность ее использования для участия в гражданском обороте субъектов, которым требуется необходимый для материального обеспечения их деятельности ограниченный объем прав. ——————————— <3> Доклад Минздравсоцразвития России о ходе реализации программ государственных гарантий оказания гражданам РФ медицинской помощи в 2006 г.
Вполне понятны причины возрастающей самостоятельности медицинских учреждений, непосредственно предоставляющих медицинские услуги населению, поскольку в рамках проводимых реформ они призваны действовать не в силу оперативных указаний, а на основе нормативных документов, стандартов и с учетом ежегодных показателей оказания услуг. Назрела необходимость серьезного анализа изменения статуса учреждений в сфере здравоохранения в результате перестройки структуры, полномочий и процедуры деятельности органов исполнительной власти, критерием эффективной деятельности которых стало ограничение вмешательства в экономическую деятельность организаций, в том числе прекращение избыточного государственного регулирования. Управление здравоохранением должно предоставлять медицинским учреждениям возможности для самостоятельного принятия ими решений, потому что они «главные игроки на экономическом поле». Становится все более очевидным, что действующая система публичных медицинских учреждений в значительной степени утратила гибкость, способность адаптироваться к изменившимся условиям. Проведенные анализ и оценка законодательства в сфере здравоохранения и практики его применения дают основания утверждать не только о том, что отсутствует единообразие в применении терминов для обозначения субъектов, непосредственно оказывающих медицинские услуги гражданам, но и о том, что деятельность публичных медицинских учреждений в условиях рынка законодательно регламентирована явно в недостаточной степени. Организационно-правовая форма учреждений, действующих в сфере здравоохранения, ориентирована на общие нормы, содержащиеся в ГК РФ и Федеральном законе от 12 января 1996 г. N 7-ФЗ «О некоммерческих организациях». В условиях непрекращающихся дискуссий о необходимости объединения законов, регулирующих деятельность в сфере здравоохранения в одном нормативном правовом акте, которым мог бы стать либо Медицинский кодекс, либо Федеральный закон «О здравоохранении в Российской Федерации», продолжают действовать законодательные акты, принятые до введения в действие ГК РФ, регулирующий правовой статус, имущественные права учреждений здравоохранения. Значимым является то, что в силу специальной правоспособности публичные медицинские учреждения не вправе отчуждать как закрепленное, так и приобретенное за счет выделенных по смете средств имущество, не вправе и распоряжаться указанным имуществом. Таким образом, публичное медицинское учреждение выступает инструментом реализации целей собственника не только в отношении общих задач и стратегии, но и текущей деятельности. Это влечет необходимость жесткого контроля со стороны собственника за исполнением обязательств медицинского учреждения и препятствует внедрению новых экономических механизмов для более эффективного использования имеющихся ресурсов. Такое положение медицинских учреждений обусловлено их правовым статусом как бюджетного учреждения. Основным ограничением служит принцип БК РФ о недопустимости свободного доступа публичных медицинских учреждений к доходам, полученным от предпринимательской деятельности, так как эти доходы должны использоваться в качестве целевых средств, выделенных в рамках бюджетного финансирования (Разъяснения Минфина России от 10 ноября 2002 г. N 03-01/12-403 и от 28 ноября 2002 г. N 03-01-01/03-432). Тем самым средства от предпринимательской деятельности публичных медицинских учреждений превращаются в целевые бюджетные средства, что не в полной мере согласуется с соответствующими положениями ГК РФ, предусматривающими самостоятельное распоряжение такими средствами. Данная ситуация привела к тому, что медицинские учреждения выступают в условиях рыночных отношений как объекты публичного управления, зависящие от объема бюджетно-сметного финансирования и тарифов обязательного медицинского страхования. Финансирование по смете осуществляется без увязки с результатами работы получателей средств и не создает стимула для более рационального использования ресурсов, воспроизводит затратный тип хозяйствования, а тарифы обязательного медицинского страхования часто не покрывают реальных затрат медицинских учреждений. С точки зрения переоценки сложившихся отношений государства и публичных медицинских учреждений в сфере финансирования важно снять противоречия гражданского и бюджетного законодательства для расширения имущественной самостоятельности публичных медицинских учреждений в определенных ГК РФ рамках. В настоящее время, когда право в ряде случаев рассматривает медицинское обслуживание как услугу, формально равную другим услугам, обоснована причина активного использования гражданско-правовых начал в системе здравоохранения. Примечательно, что ГК РФ как ведущий нормативный правовой акт в сфере имущественных и связанных с ним неимущественных отношений является составной частью правовой базы оказания платных медицинских услуг, поскольку его положения предоставляют право публичным медицинским учреждениям заниматься предпринимательской деятельностью. Медицинские учреждения следуют правилам, установленным Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», Приказом Минздравмедпрома России от 29 марта 1996 г. N 109 «О правилах предоставления платных медицинских услуг населению». Действие указанных нормативных правовых актов доказывает, что установлены только основы для организации платных медицинских услуг: услуги оказываются учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи в рамках договоров с гражданами и организациями; платные услуги являются дополнением к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи; предоставление платных услуг допускается при наличии сертификата и лицензии на избранный вид деятельности и публичные медицинские учреждения оказывают платные услуги по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. Необходимо отметить, что до настоящего времени на уровне подзаконного нормативного регулирования регламентации порядка такого разрешения нет. Кроме того, недостаточно регламентирован порядок осуществления государственного контроля за оказанием данных услуг, так как контролирующими финансовую деятельность федеральных учреждений здравоохранения органами (Счетная палата РФ, контрольно-ревизионные управления Минфина РФ) фиксировалось, что при использовании части мощностей для лечения больных на платной основе имеет место двойное финансирование. Хотя судебной практикой и признано (решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2002 г. N ГКПИ2002-364 «Об оставлении без удовлетворения жалобы об отмене Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» в части, касающейся государственных и муниципальных медицинских учреждений», Определение Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. N КАС02-373 об оставлении без изменения данного решения, Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. N 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации»), что предоставлением платных медицинских услуг в соответствии с указанным Постановлением Правительства Российской Федерации не нарушается законодательство, практики в сфере медицины справедливо отмечают, что наделение публичных медицинских учреждений правом на оказание платных медицинских услуг является мерой, не соответствующей правовому статусу данных учреждений <4>. Организация в медицинском учреждении платных медицинских услуг и порядок осуществления контроля за их оказанием недостаточно регламентированы. Наделение публичных медицинских учреждений правом на оказание платных медицинских услуг использовалось как временная мера, которая должна была способствовать поддержанию финансовой стабильности деятельности этих учреждений. В обоснование своей позиции отдельные авторы приводили доводы о подчиненном положении медицинских учреждений по отношению к собственнику, о том, что в их правовом статусе стали проступать «черты, фактически близкие к правовому статусу даже не феодального вассала, а скорее древнеримского «говорящего орудия». И российский законодатель, руководствуясь конституционным признаком справедливости, воплощенным в правовой норме, частично отпустил на волю своих «больных рабов» — государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, позволив им оказывать, кроме бесплатной, также платную медицинскую помощь» <5>. ——————————— <4> Лившиц С. А., Жилинская Е. В. Некоторые проблемы правового обеспечения деятельности медицинских учреждений различных форм собственности // Медицинское право и этика. 2003. N 2. <5> Найговзина Н. Б., Ковалевский М. А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М., 2004. С. 88.
Однако такой подход к проблеме сталкивается с необходимостью сочетания платности предоставления услуг и конституционно гарантированной доступности медицинской помощи, учета прав и интересов граждан; с необходимостью выработки механизма действий медицинских учреждений для получения законной возможности оказания платных услуг. Оказание бесплатной медицинской помощи в публичных медицинских учреждениях связывается с возмездностью (иногда по регулируемым органами государственной власти ценам) оказываемых услуг. При этом государство все больше переносит социальные государственные функции на плечи самих граждан, расширяя долю и перечень платных услуг. В современной юридической литературе бытует неоднозначная трактовка такой деятельности медицинских учреждений. Одни авторы справедливо считают, что указанное Постановление рассчитано не столько на создание действенного инструмента регулирования отношений субъектов медицинской деятельности с потребителями медицинских услуг, сколько на то, чтобы не создать сложностей в этом государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, которые находятся в сфере ведомственного протекционизма <6>. Другие авторы отмечают, что узаконенная практика доплат за услуги государственного здравоохранения, на деле уже оплаченных из бюджета, подрывает финансовую основу рынка частных медицинских услуг, на котором те же услуги должны оцениваться по полной стоимости <7>. Не менее важно мнение А. Н. Пищиты, объясняющее популярность предоставления платных медицинских услуг заинтересованностью в этом руководителей медицинских учреждений <8>. ——————————— <6> Тихомиров А. В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. М., 2001. С. 202. <7> Акопян А. С., Шиленко Ю. В., Юрьева Т. В. Индустрия здоровья: экономика и управление: Пособие для вузов / Под ред. Л. Е. Сырцовой. М., 2003. С. 437. <8> Пищита А. Н. Правовое обеспечение платных медицинских услуг // Право и экономика. 2006. N 2. С. 9.
Организация медицинских услуг в публичном медицинском учреждении по сравнению с частной клиникой имеет ряд преимуществ из-за концентрации дорогостоящего оборудования и многопрофильности медицинских услуг, доверия людей к традиционно сложившейся системе оказания медицинской помощи, но оказание платных медицинских услуг, публичными медицинскими учреждениями сделало их частью частной системы здравоохранения, несмотря на современные тенденции развития сферы здравоохранения. Ближе других к пониманию выбора между бесплатным лечением в публичных медицинских учреждениях и платными услугами в иных медицинских организациях подошел Институт экономических проблем переходного периода, приводя соотношение бюджетных и внебюджетных средств крупнейших федеральных клиник — 58:42. Вопрос в том, как связать высокую долю поступлений от платных медицинских услуг — 24 процента от общих доходов и низкую долю средств обязательного медицинского страхования — 3,5 процента (даже при отсутствии отчетов о внебюджетных средствах крупнейших учреждений: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, Институт хирургии им. А. В. Вишневского, Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Гематологический научный центр, Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко РАМН, Эндокринологический научный центр Федерального агентства высокотехнологичной помощи и др.) <9>. По данным же Государственного университета Высшей школы экономики, с 2001 по 2004 г. объем платных медицинских услуг увеличился в 2,3 раза (с 38 до 86 млрд. руб.), а расходы населения на лекарства выросли в 1,9 раза (с 94 до 176 млрд. руб.) <10>. Такая динамика свидетельствует о масштабах неудовлетворенной потребности в бесплатной медицинской помощи и об утрате контроля за соблюдением государственных гарантий. ——————————— <9> Шишкин С. В., Потапчик Е. Г., Салахаутдинова С. К. Анализ эффективности бюджетного финансирования бюджетных учреждений здравоохранения. М., 2001. С. 5. <10> Вишневский А. Г., Кузьминов Я. И., Шевский В. И. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса. М., 2006. С. 24.
Данная ситуация мгновенно привела к внутреннему противоречию в том, что медицинские учреждения публичной системы здравоохранения фактически выступают в условиях рыночных отношений как объекты публичного управления, зависящие от бюджетно-сметного финансирования вне зависимости от конечных результатов своей деятельности. При громоздкости существующей системы управления здравоохранением перспективным направлением регулирования правового статуса публичных медицинских учреждений, позволяющим устранить эту двойственность, является законодательно регламентированная возможность преобразования их в иные организационно-правовые формы юридических лиц. Не случайно необходимость серьезных изменений в деятельности государственных учреждений подчеркивалась в юридической литературе давно. В практической деятельности очень важным является вопрос возможных форм учреждений: учреждения, которым предоставлено гарантированное бюджетное финансирование, но без хозяйственной самостоятельности; государственные автономные некоммерческие организации с полной хозяйственной свободой и правом получать дотации учредителя и бюджетные средства, а также автономные учреждения, обладающие правом свободного расходования средств и использующие бюджетные средства для выполнения заданий учредителя <11>. ——————————— <11> Тихомиров Ю. А. Административное право и процесс. Полный курс. М., 2005. С. 333.
Отсутствие гармоничной нормативной правовой базы породило в системе финансирования медицинской помощи ряд негативных явлений, включающих замещение гарантированных бесплатных медицинских услуг платными, безвозмездное использование материально-технической базы публичных медицинских учреждений для коммерческой медицинской деятельности, теневые формы оплаты медицинских услуг. Стремление решать вопросы теневыми средствами нарастает как при неурегулированности отношений уставами медицинских учреждений, так и при слабом использовании отраслевых законов — важнейшего регулятора отношений в сфере здравоохранения. Оптимальным для организации платных медицинских услуг в конкретном медицинском учреждении является детальное отражение в его уставе возможности оказания такого рода услуг; разработка внутренних правил, определяющих общий порядок их оказания и подробный перечень видов оказываемых в данном учреждении медицинских услуг с указанием цен на конкретные процедуры; разработка типовых форм договоров на их оказание. Стимулирующее воздействие права на легализацию теневых платежей может возникнуть в случае четкого законодательного определения организационно-правовых форм медицинских организаций, результатом деятельности которых является оказание медицинских услуг, и законодательного установления перечня их прав и обязанностей в экономическом обороте. Сказанным объясняется своевременность принятия Федерального закона от 3 ноября 2006 г. N 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» (далее — Федеральный закон N 174-ФЗ), предоставляющего возможность для расширения автономии учреждений по распоряжению доходами от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности. По справедливому замечанию В. В. Залесского, предоставление автономным учреждениям более широких возможностей для участия в имущественных отношениях, проявления коммерческой инициативы делает их более чуткими к изменениям конъюнктуры на рынке работ и услуг, в получении которых заинтересованы граждане и юридические лица, поэтому автономные учреждения могут работать более оперативно по сравнению с бюджетными учреждениями того же профиля <12>. В автономном учреждении объединились признаки бюджетного учреждения, частично финансируемого из соответствующего бюджета, и некоммерческой организации, пользующейся в соответствии с абз. 2 п. 3 ст. 50 ГК РФ возможностью осуществлять предпринимательскую деятельность, для достижения целей, направленных на достижение общественных благ. Можно согласиться с позицией, что автономные некоммерческие организации могут привлекаться на договорной основе к отдельным видам работ (проведение рекламной кампании медицинских услуг, организация новых комплексных медицинских программ лечения, создание информационной и диспетчерской служб, проведение тренингов с персоналом, экспертные, сервисные и ассистентские услуги) как посредники. Медицинским учреждениям таким образом может быть дан мощный толчок для интенсификации работы в сфере платных услуг, и, возможно, будет решен ряд медицинских и парамедицинских проблем, тормозящих процесс развития новых направлений деятельности <13>. Пришло время коренным образом изменить подход к деятельности публичных медицинских организаций, но традиционная организационно-правовая форма публичных учреждений в сфере здравоохранения будет оставаться «инструментом сдерживания» в силу действия ч. 3 ст. 20 Федерального закона N 174-ФЗ, не допускающей изменений типа существующих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Без учета динамики ситуации качество государственного управления почти не меняется: здравоохранение неподконтрольно населению из-за отсутствия информации о расходовании денежных средств, в том числе за оказание платных медицинских услуг. Простое увеличение финансирования не обеспечит пропорционального повышения функциональной способности сферы здравоохранения, так как в складывающихся условиях устаревает сам механизм функционирования этой сферы. ——————————— <12> Залесский В. В. Новое юридическое лицо (автономное учреждение) // Журнал российского права. 2007. N 4. С. 65. <13> Рыбальченко И. Е. Новые формы о интенсификации деятельности медицинского учреждения в сфере платных услуг // Менеджер здравоохранения. 2005. N 11.
По поводу будущего медицинских учреждений есть много мнений. Так, практиками здравоохранения предлагаются разные варианты реструктуризации лечебных учреждений. Например, на взгляд А. С. Акопяна, экономически оправданным методом реструктуризации управления здравоохранения является юридическое разукрупнение части существующих юридических лиц и их структурных подразделений (отделения больниц, функциональные и диагностические службы и лаборатории). Тогда руководители и работники, имеющие в распоряжении производственные ресурсы, обретут всю полноту прав на их рациональное использование и будут нести всю полноту ответственности за эффективность своей работы в рамках ГК РФ и других федеральных законов в сфере договорного права <14>. По мнению Т. А. Сибуриной, организационная перестройка может проводиться на основании реализации технологического принципа (когда концентрация вокруг клинического метода ресурсной базы, открытие самостоятельной структуры) и одновременно медицинского объединения с системой дочерних организаций в регионах, с филиалами в зарубежных странах, территориального объединения (по принципу размещения и объединения медицинских учреждений различного профиля, вида помощи) на основе использования сложившихся технологических цепочек (поликлиника — стационар — санаторий; скорая помощь — стационар — санаторий) <15>. Наряду с созданием автономных некоммерческих организаций, на базе которых предполагается реформировать медицинские учреждения первичного звена, по мнению З. Э. Беневоленской, насущной является приватизация медицинских учреждений <16>. ——————————— <14> Там же. <15> Сибурина Т. А. Грядущие направления институционального развития здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2005. N 7. С. 10. <16> Беневоленская З. Э. О многообразии и особенностях правовых форм управления объектами здравоохранения на основе принципа децентрализации при реформе управления здравоохранением // Социальное и пенсионное право. 2006. N 2. С. 26 — 29.
Предложения о принятии мер по гармонизации законодательства в связи с указанными преобразованиями давно обсуждаются в специальной литературе. Отдельные авторы отмечают слишком широкий объем полномочий, который будет сконцентрирован у преобразуемых медицинских организаций, так как «в результате они получат крайне широкие вещные полномочия (правомочия хозяйственного ведения) по распоряжению принадлежащим им публичным имуществом и фактически превратятся из учреждений в предприятия — коммерческие организации (несмотря на формально декларируемый некоммерческий характер их деятельности)» <17>. Другие отмечают, что вряд ли вскоре изменит свой статус основная часть действующих 17,1 тысячи публичных организаций в сфере здравоохранения, созданных в организационно-правовой форме учреждений. ——————————— <17> Найговзина Н. Б., Ковалевский М. А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М., 2004. С. 88.
Особенности правового статуса отдельных видов медицинских учреждений определяются как в профильных законах, так и в являющихся учредительными документами уставах медицинских учреждений. Курс на повышение управляемости публичных медицинских учреждений направлен на регулирование правового положения медицинских учреждений административно-правовыми методами. Масштабность действия типовых уставов медицинских учреждений позволяет обратить внимание на необходимость предусмотреть компетенцию должностных лиц по принятию или утверждению локальных актов: единолично, совместно с представительным органом, по согласованию с представительным органом (например, такая компетенция может быть установлена коллективным договором или социально-партнерским соглашением), с учетом мнения представительного органа (штатное расписание учреждения, должностные инструкции, перечни работников с ненормированным рабочим днем, графики сменности и отпусков, доплаты и др.). Кроме того, в связи с включением ТК РФ локальных актов в систему источников трудового законодательства возникает необходимость правового оформления в уставах медицинских учреждений специальной системы локального регулирования труда работников, зависящих сейчас нередко только от воли работодателей. При решении вопросов о соответствии работника занимаемой должности целесообразно руководствоваться перечнем производственных упущений, который в медицинских учреждениях следует оформлять как локальный нормативный акт, с включением в него мер ответственности за нарушение медицинской этики или методик лечения. Таким образом, аксиоматично, что в уставах медицинских учреждений должны быть упомянуты локальные акты медицинского учреждения, их действие, порядок принятия и применения. Уставное закрепление актов локального нормотворчества — это новый подход к роли этих актов в регулировании деятельности отдельных учреждений (п. 8 Устава МУЗ «Малинская районная больница» администрации Ступинского района Московской области, утвержденного Постановлением главы Ступинского района от 17 июня 2004 г. N 1676-п; п. 7 Устава ГУЗ «Тамбовская стоматологическая поликлиника», утвержденного Постановлением главы администрации Тамбовской области от 9 марта 2006 г. N 203; п. 7 Устава ГУЗ «Хакасская республиканская больница имени Г. Я. Ремишевской», утвержденного Постановлением Правительства Республики Хакасия от 26 августа 2005 г. N 281). Гибкое сочетание таких правовых режимов отношений, как регулирующие, партнерские, контрольные правовые режимы, будет способствовать самостоятельности действий медицинских организаций в рамках закона и уставов, соблюдению законности локальных актов и недопущению вмешательства органов публичной власти в сферы деятельности медицинских организаций. Предпринимаемых мер для совершенствования правового статуса медицинских учреждений пока недостаточно. Для осуществления их поиска в целях концептуальных преобразований в сфере здравоохранения считаем безотлагательными следующие меры: 1) оптимизация правовой регламентации деятельности медицинских учреждений, важнейшим условием которой является совершенствование законодательной отраслевой правовой базы, до настоящего времени не учитывающей современных тенденций развития общества и государства. Полагаем возможным формирование законодательного обеспечения деятельности медицинских учреждений в сфере оказания медицинских услуг в едином правовом поле при устранении противоречий законодательных актов федерального и регионального уровней, а также с учетом того, что основные нормативно-правовые документы, регулирующие правовой статус учреждений здравоохранения, принимались до введения в действие ГК РФ; 2) разграничение оказания платных и бесплатных медицинских услуг в зависимости от субъектов, которые их предоставляют. В целях повышения экономической эффективности деятельности бюджетной системы здравоохранения представляется перспективной возможность преобразования публичных медицинских учреждений в иные организационно-правовые формы юридических лиц, прежде всего в автономные учреждения, что потребует изменения редакции ч. 3 ст. 20 Федерального закона N 174-ФЗ либо исключения этой части из указанной статьи. Преобразование медицинских учреждений в иные организационно-правовые формы некоммерческих организаций, соответствующие разгосударствление, приватизация публичных медицинских учреждений при реформировании сложившейся системы здравоохранения должны учитывать ее специфику: обеспечение конституционных гарантий права граждан на получение бесплатной медицинской помощи и необходимость соблюдения всех установленных процедур в целях сохранения качества ее оказания. Это означает, что преобразованы могут быть только публичные медицинские учреждения, доходы которых от оказания платных услуг и иных услуг вне рамок Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 г. <18> существенно выше выделяемых по смете публичных средств, а публичные медицинские учреждения, деятельность которых является единственно возможным инструментом обеспечения доступа граждан к отдельным видам медицинской помощи, не могут быть преобразованы; ——————————— <18> См.: Постановление Правительства РФ от 15 мая 2007 г. N 286.
3) более детальная корректировка уставов медицинских учреждений как в целях обеспечения конституционных гарантий граждан на получение бесплатной медицинской помощи и необходимости соблюдения установленных процедур, обеспечивающих качество ее оказания, так и критерия самостоятельности медицинских учреждений.
