ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВООТНОШЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И. А. СЫРЕЙЩИКОВА
Сырейщикова И. А., соискатель кафедры гражданского права УрГЮА.
Оказание медицинской помощи связано прежде всего с наличием воли и волеизъявлением — согласием пациента. Тем не менее в медицинской практике возникают ситуации, когда пациент отказывается от медицинского вмешательства, либо находится в состоянии, которое не позволяет ему выразить свою волю (наркоз и др.), или его воля не имеет юридического значения (недееспособные больные). Соответственно существуют различные основания — юридические факты, порождающие правоотношения, связанные с оказанием медицинской помощи при наличии, отсутствии и против воли пациента. Вначале рассмотрим содержание и разграничение понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Из анализа действующего законодательства (ст. 41 Конституции Российской Федерации <1>, ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан <2> (далее — Основы), п. 1 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями <3>) следует, что квалифицирующим признаком медицинской помощи является ее бесплатное предоставление гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий <4>; квалифицирующим признаком медицинской услуги — платное предоставление сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Позиция законодателя представляется не вполне обоснованной. По нашему мнению, все медицинские услуги являются возмездными независимо от источника финансирования, в том числе возмездными являются услуги, предоставляемые в соответствии с Программой государственных гарантий. Подобные государственные медицинские услуги обладают всеми признаками услуг, регулируемых главой 39 ГК РФ. Поэтому вопреки выводам, сделанным при анализе законодательства, следует говорить не о медицинской помощи, а о медицинской услуге, оплачиваемой не самим пациентом, а опосредованно за счет средств соответствующих бюджетов, страховых взносов и других поступлений. ——————————— <1> Российская газета. 1993. 25 декабря. <2> Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318. <3> Постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» // СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 194. <4> Постановление Правительства РФ от 15 мая 2007 г. N 286 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2008 г.» // Российская газета. N 105. 2007. 19 мая.
В юридической литературе термин «медицинская помощь» обычно приравнивается к термину «медицинская услуга» <5>. ——————————— <5> См., напр.: Каменева З. В. Проблемы реализации и защиты права граждан на медицинскую помощь: Дис. … канд. юрид. наук. Белгород, 2004. С. 7.
Полагаем, что «медицинская помощь» является общим понятием, а «медицинская услуга» входит в содержание понятия «медицинская помощь». Чтобы определиться с разграничением этих понятий, рассмотрим регулирование отношений, возникающих при отсутствии воли и против воли пациента на медицинское вмешательство. Порядок принятия решения об оказании помощи пациенту при отсутствии его воли и волеизъявления определяется ст. 32 Основ: в случаях, когда состояние гражданина не позволяет выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах больного принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач. Оказание медицинской помощи против воли пациентов допускается законом в отношении определенной категории лиц, представляющих опасность для окружающих (ст. 34 Основ). В указанных случаях действия исполнителя, оказываемые при отсутствии и вопреки воле пациента, услугой не являются, не возникает и обязательства оказания услуг, так как «услуга — это действия, обусловленные волей и волеизъявлением услугополучателя, закрепленные условиями сделки, а не произвольным выбором услугодателя» <6>. ——————————— <6> Майфат А. В. Гражданско-правовые конструкции инвестирования. Волтерс Клувер, 2006. С. 96.
Полагаем, что действия медицинских работников, не укладывающиеся в понятие «медицинская услуга», следует квалифицировать как действия исполнителя по оказанию медицинской помощи при отсутствии и против воли пациента. Из вышесказанного следует, что понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга» соотносятся как род и вид. Медицинская помощь — это действия исполнителя, направленные на восстановление и сохранение состояния здоровья при наличии, отсутствии, а также против воли пациента. При этом медицинская услуга всегда обусловлена волей пациента и является одной из составляющих понятия «медицинская помощь». Юридико-фактическим основанием возникновения правоотношений по оказанию медицинской услуги является договор. Поскольку правоотношения по оказанию медицинской помощи при отсутствии и против воли пациента выходят за пределы договора возмездного оказания медицинских услуг (гл. 39 ГК РФ), основаниями их возникновения являются иные юридические факты. Вначале остановимся на основании возникновения правоотношений по оказанию медицинской помощи при отсутствии воли пациента. В литературе уже высказывалась идея регулировать отношения по оказанию медицинской помощи при отсутствии воли или согласия пациента нормами гражданско-правового института — действия в чужом интересе без поручения <7>. Однако большинством авторов не рассматриваются основания и условия возникновения данного обязательства <8>. ——————————— <7> См.: Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг. Статут, 2004. С. 76; Шевчук С. С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству: Дис. … докт. юрид. наук. Ростов-на-Дону, 2005. С. 17. <8> В литературе справедливо отмечается, что основание — это то, что порождает какое-либо явление. Условия — те признаки, которые характеризуют основание. На языке юридических понятий основание — это юридический факт, условия — те признаки, которые характеризуют этот факт в целом или его отдельные стороны. См.: Смирнов, Собчак. Общее учение о деликтных обязательствах. С. 56.
В гражданском праве преобладает мнение, что юридико-фактическим основанием возникновения обязательств из действий в чужом интересе без поручения являются фактические и юридические действия гестора. Указанные действия порождают соответствующее обязательство при наличии ряда установленных законом условий, характеризующих действия гестора как правомерные <9> (предусмотрены п. 1 ст. 980 ГК РФ). ——————————— <9> См.: Сергеев Ю. П., Толстой Ю. К. Гражданское право: Учебник. В 3 т. Т. 2. М., 2003. С. 787.
По мнению М. Н. Малеиной, отношения по медицинскому обслуживанию независимо от воли пациента возникают при наличии указанного в законе юридического факта — состояния, не позволяющего гражданину выразить свою волю и требующего неотложного медицинского вмешательства <10>. Иными словами, автор относит к юридическому факту определенное состояние здоровья, с чем нельзя согласиться. ——————————— <10> Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Москва: Бек, 1995. С. 29.
Полагаем, указанное состояние здоровья является условием, которое характеризует юридико-фактическое основание — действия в чужом интересе, без поручения и без наличия которого обязательство из действий в чужом интересе без поручения при оказании медицинской помощи при отсутствии воли пациента существовать не может. Таким образом, в рассматриваемых обязательствах основанием является юридический факт — действия в чужом интересе без поручения, т. е. действия по оказанию медицинской помощи при отсутствии воли пациента. При этом состояние здоровья, не позволяющее гражданину выразить свою волю и требующее неотложного медицинского вмешательства, является одним из условий указанного обязательства наряду с условиями, предусмотренными п. 1 ст. 980 ГК РФ. Статья 34 Основ регламентирует оказание медицинской помощи против воли пациентов в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Основанием возникновения обязанности по оказанию медицинской помощи против воли гражданина является решение суда о принудительной госпитализации или административный акт об изоляции инфекционного больного. Отметим следующее основание возникновения правоотношений по оказанию медицинской помощи против воли больного — административный акт. Безусловно, само постановление Главного государственного санитарного врача об изоляции инфекционного больного, представляющего опасность для окружающих, еще не порождает «лечебные» правоотношения. Тем не менее вслед за действиями государственных органов порождаются гражданские правоотношения по оказанию медицинской помощи. Поэтому административный акт следует признать юридическим фактом. Наконец, основанием возникновения правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи против воли пациента, является судебное решение. Зарубежной судебной практикой накоплен опыт оказания медицинской помощи с разрешения судов при отказе пациента или его законных представителей от медицинского вмешательства. У М. В. Мисс были осложненные роды с ножным предлежанием плода. В таких случаях риск смерти или повреждения мозга плода составляет 50%. Необходима была экстренная операция — кесарево сечение. Но Мисс страдала нидлфобией (боязнь уколов) и отказывалась от инъекций и самой операции. Госпиталь обратился в суд за разрешением провести оперативное вмешательство. Судья первой инстанции (поздно вечером) и апелляционный суд (поздно ночью) вынесли решение и разрешили выполнить операцию кесарево сечение без согласия женщины в ее интересах и интересах ребенка. Апелляционный суд <11> обосновал законность своего решения также тем, что у женщины временная потеря дееспособности вследствие совокупности факторов — нервного шока, страха, боли и действия лекарств. Одновременно судом было разрешено применение разумной силы к женщине в целях лечения. ——————————— <11> Re M. B. (Medical Treatment) Court of Appeal: Butler-Sloss, Saville and Ward L. JJ.; [1997] 2 F. L.R. 426.
Проблема явно выраженного отказа от получения медицинской помощи встречается и в российской медицинской практике. В соответствии со ст. 33 Основ законодательства о здравоохранении гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. При отказе от медицинского вмешательства должна быть предоставлена в доступной форме информация о возможных последствиях, которая оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. Больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов только недееспособных лиц при отказе их законных представителей от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц (ч. 3 ст. 33 Основ). Таким образом, законодателем не учтена важность ограничения права любого пациента на отказ от получения медицинской помощи, в случае если осуществление предоставленного ему же права приведет к негативным последствиям для самого пациента. Представляется важным ограничить право пациента на отказ от медицинского вмешательства обязанностью медицинской организации обращаться в суд за разрешением на оказание помощи любому пациенту вопреки его воле, если он находится в состоянии, угрожающем его жизни или которое может привести к необратимому ухудшению здоровья. «Манчестерские сиамские близнецы» Мэри и Джоди родились 8 августа 2000 г., их тела были слиты от пупка до крестца. Сердце и легкие меньшего близнеца, Мэри, не функционировали. Ее существование поддерживалось большим близнецом, Джоди, кровь поступала от Джоди к Мэри через общую аорту. Из-за необходимости поддерживать два тела состояние Джоди ухудшалось. Близнецы могли умереть от сердечной недостаточности в период от 6 месяцев до 2 лет. При этом любая операция по разделению близнецов привела бы с неизбежностью к смерти Мэри. Жизнь Джоди можно было спасти. Поскольку родители не давали согласия на операцию, по инициативе госпиталя началось судебное разбирательство. Высший суд и Апелляционный суд вынесли решение разрешить операцию по разделению близнецов. Суды отметили, что в случаях когда родители отказываются дать согласие на операцию, а медицинское вмешательство необходимо в интересах детей, то операция по разделению близнецов является законной. 6 ноября 2000 г. была сделана операция по разделению близнецов, Мэри умерла в операционной <12>. ——————————— <12> John Harris. Human Beings, Persons and Conjoined twins: An Aethical Analysis of the Judgment in Re A // Medical Law Review 9, autumn 2001. P. 221 — 223.
В данном случае госпиталь обратился в суд, по существу, за двумя связанными между собой разрешениями: спасти жизнь одного близнеца, Джоди, ценой неизбежной смерти второго близнеца, Мэри. Операция была проведена без согласия законных представителей — родителей, на основании судебного решения. 32-летняя Ингрид Лоуренс страдала психическим заболеванием и принимала противозачаточные таблетки также с целью подавления менструаций. У нее было навязчивое состояние, которое проявлялось в том, что она ежедневно сначала 2 часа мыла голову, затем 2 часа мылась в ванной. Было очевидно, что появление менструаций для нее будет нежелательным стрессом. Кроме того, дальнейший прием противозачаточных средств мог спровоцировать развитие тяжелых заболеваний. Рекомендована была экстирпация матки. Мать обратилась в суд с ходатайством за разрешением провести операцию по стерилизации дочери без ее согласия. Суд удовлетворил ходатайство <13>, отметив, что эта процедура необходима в интересах Ингрид. ——————————— <13> Court of Session (Outer House): Lord MacLean; 22 February 1996.
Оперативное вмешательство при отсутствии воли недееспособной женщины было проведено на основании решения суда. В рассмотренных судебных спорах решение суда явилось основанием возникновения правоотношений по оказанию медицинской помощи при отсутствии и против воли пациента и (или) их законных представителей, но в интересах больных с целью предотвращения вреда жизни и здоровью. Необходимо отметить, что в случаях возможного последующего одобрения действий исполнителя отношения по оказанию медицинской помощи при отсутствии или против воли пациента могут преобразоваться в отношения по оказанию медицинской услуги. Эта новая категория дел, связанная с оказанием медицинской помощи при отсутствии и против воли пациента, но в его интересах, на основании судебного решения, еще неизвестна отечественной судебной практике. Судебным решением по общему правилу именуется судебный акт, которым разрешается дело по существу в суде первой инстанции <14>. В гражданском процессуальном праве традиционно используется понятие «постановление суда» как родовое в отношении всех видов актов, выносимых судами общей юрисдикции. В современной юридической науке в качестве родового понятия обоснованно предложен термин «судебный акт», включающий в себя совокупность всех актов органов судебной власти, выносимых в рамках конкретных типов судопроизводства <15>. ——————————— <14> В рамках различных типов судопроизводства применяются различные родовые понятия, характеризующие акты органов судебной власти: решения, постановления, судебные акты. <15> Загайнова С. К. Судебные акты в механизме реализации судебной власти в гражданском и арбитражном процессе. М., 2007. С. 99.
Не совсем ясно, к какой категории судебных актов следует относить подобные дела. В данном случае заявитель обращается в суд в интересах и за защитой личных прав другой стороны. Появляется новая конструкция иска, в котором истец (лечебное учреждение, законный представитель) подает иск в защиту права на здоровье ответчика — пациента, отказывающегося от необходимой медицинской помощи. В актах суда фиксируется результат применения нормы права. Давая же характеристику данным судебным актам, следует отметить, что в них проявляется прежде всего разрешающая (позволительная) деятельность суда, обеспечивающая оказание необходимой медицинской помощи вопреки согласию пациента, но в его интересах. Вопрос о необходимости оказания медицинской помощи решается врачами на основании медицинских показаний. Сущность этих судебных актов выражается в том, что они властно создают правовую возможность беспрепятственной реализации права на оказание медицинской помощи при отсутствии и против воли больного, тем самым оказывая защиту права на здоровье. Таким образом, анализируемые судебные акты не подпадают ни под одну из существующих разновидностей судебных актов. Думается, что акты суда, властно предоставляющие право лечебному учреждению на оказание медицинской помощи гражданину вопреки его согласию, должны оформляться в форме разрешения <16> как новой разновидности судебных актов. Отличительная черта этих актов — их разрешительный (дозволительный) характер, направленный прежде всего на обеспечение условий для оказания необходимой медицинской помощи, но в интересах больного. ——————————— <16> В Толковом словаре русского языка (под ред. Д. Н. Ушакова, 1939 г.) «разрешение» означает: 1) способ решения, само решение; 2) право на совершение чего-н., дозволение. В данной статье «разрешение» употребляется во втором значении.
Полагаем, что в случаях отказа пациента от медицинского вмешательства только суд может дать разрешение на оказание медицинской помощи вопреки воле пациента, но в его интересах. Подводя краткий итог всему вышеизложенному, необходимо отметить, что медицинская помощь является общим понятием, включающим действия по оказанию медицинской услуги в соответствии с волей пациента и действия по оказанию медицинской помощи при отсутствии и против воли пациента. Основаниями возникновения правоотношений по оказанию медицинской помощи являются следующие юридические факты: договор оказания возмездных медицинских услуг, действия в чужом интересе без поручения, административный акт и судебный акт в форме разрешения. В случае отказа пациента от медицинского вмешательства в отечественном законодательстве должна быть предусмотрена возможность обращения в суд за разрешением на оказание медицинской помощи против воли пациента, но в его интересах. Данная мера будет являться новым обеспечительным механизмом прав и интересов пациента.
