(Старченко А. А., Зинланд Д. А., Третьякова Е. Н., Захарчук И. Б., Устинова О. И., Дубовская Л. В., Гроздова Т. Ю., Гончарова Е. Ю.)
(«Медицинское право», 2010, N 3)
ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ: ПРАВИЛА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
А. А. СТАРЧЕНКО, Д. А. ЗИНЛАНД, Е. Н. ТРЕТЬЯКОВА,
И. Б. ЗАХАРЧУК, О. И. УСТИНОВА, Л. В. ДУБОВСКАЯ,
Т. Ю. ГРОЗДОВА, Е. Ю. ГОНЧАРОВА
Старченко А. А., доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.
Зинланд Д. А., кандидат экономических наук, генеральный директор ООО «Росгосстрах-Медицина».
Третьякова Е. Н., директор центра защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи ООО «Росгосстрах-Медицина», г. Москва.
Захарчук И. Б., директор филиала ООО «РГС-Медицина» — «Росгосстрах-Саратов-Медицина», г. Саратов.
Устинова О. И., начальник отдела ЗПЗ и ЭККМ и ЛП филиала ООО «РГС-Медицина» — «Росгосстрах-Саратов-Медицина», г. Саратов.
Дубовская Л. В., старший врач-эксперт филиала ООО «РГС-Медицина» — «Росгосстрах-Саратов-Медицина», г. Саратов.
Гроздова Т. Ю., профессор, заместитель исполнительного директора по защите прав застрахованных граждан ТФОМС Саратовской области, г. Саратов.
Гончарова Е. Ю., кандидат медицинских наук, эксперт МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, г. Москва.
С целью создания единого подхода к оценке внутрибольничной инфекции при экспертизе качества медицинской помощи в рамках страховой модели медицины приводятся основные нормативные положения менеджмента качества медицинской помощи.
In-clinic Infections: Rules of Management of the Quality of Medical Care in the System of Obligatory Medical Insurance
A. A. Starchenko, D. A. Zinland, E. N. Tret’yakova, I. B. Zaxarchuk, O. I. Ustinova, L. V. Dubovskaya, T. Yu. Grozdova, E. Yu. Goncharova
For the purpose of creation of the uniform approach the basic standard positions of a quality management of medical aid are resulted in an estimation of a hospital infection at examination of quality of medical aid within the limits of insurance model of medicine.
Key words: medical care, management of quality, in-clinic infections, obligatory medical insurance.
С целью создания единого подхода к оценке внутрибольничной инфекции (ВБИ) при экспертизе качества медицинской помощи в рамках страховой модели медицины приводим основные нормативные положения менеджмента качества медицинской помощи. Методическими указаниями МЗ СССР от 2 сентября 1987 г. N 28-6/34 установлены:
1) определение внутрибольничной (нозокомиальной, госпитальной) инфекции — как любого клинически распознаваемого заболевания микробной этиологии, связанного с пребыванием, лечением, обследованием или обращением человека за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение;
2) причины возникновения и развития ВБИ: наличие невыявленных больных и носителей внутрибольничных штаммов среди медицинского персонала и пациентов; нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки; нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов, приборов.
Указаниями МЗ СССР от 29 декабря 1988 г. N 1339-У детализируются подлежащие учету в качестве ВБИ:
1. Инфекционные заболевания.
2. Случаи гнойно-воспалительных (гнойно-септических) внутрибольничных инфекций, связанных с: родами и абортами; оперативными вмешательствами; инъекциями лечебных и профилактических препаратов; переливанием крови и ее заменителей, гемодиализом, гемосорбцией, катетеризацией сосудов; использованием аппаратов искусственного дыхания, трахеотомией, интубацией, катетеризацией мочевого пузыря, эндоскопическими исследованиями различных органов.
3. Подлежат индивидуальному учету: родовой сепсис, разлитая послеродовая инфекция (эндометрит, сепсис); инфекция молочной железы и соска, связанная с деторождением; сепсис новорожденного; инфекционный мастит новорожденного; омфалит новорожденного; конъюнктивит и дакриоцистит новорожденного; средний отит с гноетечением у новорожденного; острый остеомиелит у новорожденного; пиодермия у новорожденного; импетиго, пемфигус новорожденного; послеоперационная инфекция; послеоперационная инфекция акушерской раны; цистит, уретрит, пиелонефрит; сепсис в результате инфузии, перфузии, трансфузии; постинъекционные абсцесс, флегмона, сепсис.
Нарушения в системе учета ВБИ могут повлечь применение со стороны страховщика штрафных санкций как результат нарушения права пациента, предусмотренного ст. 30 «Права пациента» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан: «При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на… 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям».
Письмом МЗ и СР РФ от 3 августа 2007 г. N 5886-ВС к причинам возникновения ВБИ у новорожденных отнесены: недооценка персоналом сложившейся неблагополучной эпидемиологической ситуации по ВБИ в родильном доме за предшествующий период (омфалит, везикулопустулез, панариций, остеомиелит, пузырчатка, стафилодермия) и отсутствие своевременного принятия мер по предотвращению дальнейшего распространения ВБИ у новорожденных.
В соответствии с письмом Роспотребнадзора от 29 сентября 2006 г. N 0100/10455-06-32 причинами возникновения ВБИ являются: нарушение санитарно-противоэпидемического режима; сокрытие легких форм ВБИ; увеличение числа диагнозов «внутриутробная инфекция» с целью сокрытия ВБИ.
Роспотребнадзором 23 июля 2006 г. утверждены Методические рекомендации «Метициллинрезистентные стафилококки (MRSA) — возбудители внутрибольничных инфекций» и установлен ряд обязательных мероприятий, невыполнение которых должно рассматриваться как дефект оказания медицинской помощи, в частности: 1. Отсутствие бактериологического обследования на носительство MRSA при поступлении в стационар: пациентов из других стационаров; пациентов, у которых в анамнезе была госпитализация в предыдущие шесть месяцев; пациентов из закрытых коллективов; пациентов с тяжелым течением пневмонии. 2. Невыполнение требования об изоляции в отдельную палату пациентов с подтвержденной инфекцией любой локализации, вызванной метициллин (оксациллин)-резистентным золотистым стафилококком. 3. Неисполнение эпидемиологического надзора: выявление, учет и регистрация всех случаев ВБИ, вызванных MRSA и подтвержденных результатами микробиологических исследований; определение спектра устойчивости изолятов MRSA к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и к бактериофагам.
Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ и Роспотребнадзора от 13 февраля 2009 г. N 9 утверждены «Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2485-09 «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций». Внутрибольничная инфекция представляет собой любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации.
Ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи следует признать нарушения правил эпидемиологического надзора за ВБИ в хирургических стационарах (отделениях): отсутствие выявления, учета и регистрации ВБИ у пациентов на основе клинических, лабораторных, эпидемиологических и патолого-анатомических данных; отсутствие анализа заболеваемости ВБИ у пациентов; отсутствие выявления групп и факторов риска возникновения ВБИ среди пациентов; незнание характеристики лечебно-диагностического процесса (данные о хирургических и других инвазивных манипуляциях); отсутствие данных об антибиотикопрофилактике и терапии; отсутствие микробиологического мониторинга за возбудителями ВБИ (данные видовой идентификации возбудителей ВБИ, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды, определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и др.); отсутствие выявления, учета и регистрации ВБИ у медицинского персонала; отсутствие анализа заболеваемости ВБИ среди медицинского персонала; отсутствие оценки эффективности проводимых мер борьбы и профилактики.
К дефектам оказания медицинской помощи относятся: недоучет и отсутствие регистрации внутрибольничных послеоперационных инфекций (заболеваний и осложнений после хирургического вмешательства), возникающих в течение 30 дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в месте операции — до года: а) поверхностная инфекция разреза (нагноение послеоперационной раны и др.) — возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза; у пациента имеется одно из перечисленного: гнойное отделяемое из поверхностного разреза; выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически пункцией области поверхностного разреза или из мазка из раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления; имеется не менее двух из следующих симптомов: боль или болезненность; ограниченная припухлость; краснота; местное повышение температуры; б) глубокая инфекция в области хирургического вмешательства (абсцесс, флегмона и др.) — возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слой) в области разреза; у пациента имеется хотя бы одно из перечисленного: гнойное отделяемое из глубины разреза в месте данного хирургического вмешательства, но не из органа/полости; выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученное асептически пункцией области глубокого разреза или из мазка из глубины раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления; спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеются следующие признаки и симптомы: лихорадка (выше 37,5 град. C), локализованная боль или болезненность; при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза; в) инфекция полости/органа (перитонит, остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, медиастенит, эндометрит и др., возникшие после операции на соответствующем органе) — возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, вовлекает любую часть организма (например, органа или полости), кроме области разреза, которая была вскрыта или подверглась манипуляциям в процессе операции; у пациента имеется одно из перечисленного: гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости через специальный разрез; выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости; лихорадочное состояние; при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающие орган/полость.
Дефектом является отсутствие информации о каждом пациенте с выявленной ВБИ: дата заболевания; дата регистрации (выявления) ВБИ; тип чистоты операции (класс раны); оценка тяжести состояния пациента по шкале ASA; данные микробиологических исследований; диагноз в соответствии с МКБ-10; наличие инфекции иной локализации.
Дефектом является непредставление микробиологической службой лечащему врачу и эпидемиологу информации для дальнейшего анализа: количество клинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения; количество выделенных и идентифицированных микроорганизмов, включая грибы (отдельно по каждому из видов); количество выделенных микробных ассоциаций; количество микроорганизмов, тестированных на чувствительность к каждому из антибиотиков; чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и другим антимикробным средствам; невнимание на метициллин (оксациллин) резистентные стафилококки, ванкомицинрезистентные энтерококки, микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.
К дефектам профилактического назначения антибиотиков (антибиотикопрофилактика) относят: недооценку риска возникновения инфекционных осложнений; назначение неэффективного препарата антибиотикопрофилактики при данной операции; отсутствие профилактики возможных неблагоприятных последствий применения антибиотиков; нарушения правил антибиотикопрофилактики: выбор препаратов, активных в отношении ожидаемых (наиболее вероятных) при определенных операциях возбудителей инфекционных осложнений; назначение в дозах, рекомендованных для лечения (ближе к верхней границе допустимой дозы); преимущественно внутривенное введение антибиотиков; введение не ранее 2 часов до операции (в крайнем случае во время операции; в идеале — за 15 — 20 минут до разреза); учет периода полувыведения для большинства препаратов, рекомендуемых для профилактики ВБИ; необходимость дополнительного введения при массивной кровопотере (более 1000 мл во время операции), короткого периода полувыведения, при продолжительных (более 3 часов) операциях.
Дефектом оказания медицинской помощи следует признать следующие нарушения профилактики ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии: 1. При использовании дыхательной аппаратуры неудаление эндотрахеальных, трахеостомических и/или энтеральных (назо-, оро-, гастральных, интестинальных) трубок немедленно по устранении клинических показаний. 2. Необеспечение постоянного удаления секрета из надманжеточного пространства. 3. Отсутствие в документации указания на наименование и дозу антисептика при профилактике орофарингеальной колонизации. 4. Отсутствие указания в истории болезни на использование при организации респираторной поддержки: выполнения санации одноразовыми перчатками; стерильных отсосных катетеров однократного применения при использовании открытых систем для аспирации секретов дыхательных путей; стерильных расходных материалов, соприкасающихся с дыхательными путями больного (эндотрахеальные трубки, трахеостомические канюли, катетеры для аспирации секрета трахеобронхиального дерева). 5. Проведение без особых показаний (явное загрязнение, нарушение функционирования и т. п.) замены дыхательного контура, исходя только из продолжительности его применения, при использовании контура у того же самого пациента; несвоевременное удаление любого конденсата в контуре. 6. Неиспользование для постановки центральных венозных и артериальных катетеров стерильного оснащения, включая стерильную одежду и перчатки, маску и большие стерильные салфетки. 7. Отсутствие в истории болезни упоминания о месте и дате постановки катетера, дате его удаления, антисептике, повязке. 8. Отсутствие бактериологического исследования катетера при появлении первых признаков инфекции. 9. Назначение катетеризации мочевого пузыря без строгих клинических показаний; отсутствие упоминания о стерильности катетера; замена катетера без строгих показаний (обструкция).
Случай признания ВБИ дефектом оказания медицинской помощи должен отвечать требованиям Закона РФ «О защите прав потребителей» и Приказа ФОМС от 26 мая 2008 г. N 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», т. е. быть: несоответствием медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора; нарушением требований нормативных актов МЗ и СР РФ, Росздравнадзора и Роспотребнадзора; нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения; нарушением требований безопасности медицинской услуги; несоответствием медицинской помощи целям, для которых данная медицинская помощь обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов); неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения); нарушением правил оформления медицинской документации.
Таким образом, действующей нормативно-правовой базой предусматривается возможность возникновения и развития ВБИ как результата невыполнения ряда обязательных требований. Это делает возможным признание ВБИ дефектом оказания медицинской помощи и предъявление страховой медицинской компанией штрафных санкций к учреждению здравоохранения.
