Кузьмин С. Б., врач анестезиолог-реаниматолог, юрист, МУЗ клиническая больница N 5, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, г. Волгоград.
В статье рассматриваются правовые проблемы в неонатологии при выделении отделений ОРИТН в родильных домах, даются рекомендации по установлению правового положения врача, рассматриваются проблемы выживания пациентов с грубыми органическими поражениями, предлагается решение вопроса о замене интенсивного лечения паллиативным.
Ключевые слова: ОРИТН, правовое положение врача, прекращение ИВЛ, паллиативное лечение.
Legal Problems of Contemporary Neonatology
S. B. Kuz’min
The article considers legal problems in neonatology in extraction of Intensive Care Units in maternity clinics; gives recommendations with regard to determination of the legal status of doctor; considers the problems of survival of patients with hard organic wounds; proposes the solution of the issue of substitution of intensive care by palliative one.
Key words: intensive care unit, legal status of the doctor, termination of artificial lung ventilation, palliative care.
Реализация национальных программ в сфере здравоохранения, позиция Правительства России и лично Президента Российской Федерации Д. А. Медведева по отношению к демографической ситуации в стране, в частности к перинатальной заболеваемости и младенческой смертности, способствуют динамичному развитию неонатальной службы.
Разработаны современные технологии, внедряемые в практику в качестве компонентов необходимого ухода за новорожденным. Нарастающая востребованность, внедрение в практику многочисленных специализированных методов (искусственная вентиляция легких (ИВЛ), мониторинг функций жизнеобеспечения, лабораторные комплексы, современные инкубаторы) потребовали выделения отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных из структуры неонатологических отделений.
В родильных домах активно формируются отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Однако в условиях жесткого кадрового дефицита решение вопроса происходит за счет привлечения врачей-неонатологов, не аттестованных по специальности анестезиология-реаниматология, не имеющих сертификата по данной специальности и работающие при отсутствии лицензии на проведение данного рода деятельности (это что касается юридической стороны вопроса), с профессиональной стороны — отсутствие соответствующей теоретической и практической подготовки, несоответствие квалификационных навыков, необходимых для осуществления профессиональной деятельности в рамках службы.
В данной ситуации врач оказывается незащищенным в правовом отношении на всех уровнях:
— фактически незаконно выполняет указанные функциональные обязанности;
— не имеет соответствующих льгот, доплат, права на льготную пенсию, предусмотренных базовыми организующими приказами.
В свете современных реалий — появления независимых страховых компаний, резкого учащения страховых исков к ЛПУ, повышения требований к качеству оказываемой медицинской помощи — требуется неукоснительное соблюдение нормативных актов в рамках правового поля. Несоблюдение требований дает почву для юридически обоснованных претензий к ЛПУ, даже при условии высокого качества лечения; при наличии же дефектов лечения — ситуация усугубляется многократно.
Поэтому целесообразно закрепить юридически статус врача ОРИТН, с обязательным требованием к наличию соответствующих документов (специализация в области анестезиологии-реаниматологии, сертификат специалиста, лицензия на проведение соответствующей деятельности).
Необходимо выделение ОРИТН как отдельной структурной единицы с оформлением всех юридических положений (правильное и единообразное название отделений, наименование должностей, необходимо, чтобы эти изменения прошли регистрацию через Минюст, пенсионный фонд).
Нестандартные названия подразделений службы должны быть в приказном порядке переименованы с определением тождественности старых названий и новых.
При лицензировании ЛПУ и подразделений службы необходимо обязать проверять правильность соблюдения названий служб, специальностей и должностей. Отделам кадров ЛПУ необходимо будет привести записи в трудовых книжках в соответствие с приказами.
Развитие интенсивной терапии новорожденных наряду со спасением огромного числа детей без негативных последствий приводит к выживанию пациентов с грубыми органическими поражениями, что тяжело для самого ребенка, его семьи и общества. Более того, длительное пребывание таких детей в отделениях реанимации новорожденных требует огромных финансовых затрат на высокотехнологическое оборудование, дорогостоящие медикаменты, увеличивает нагрузку на персонал.
Вследствие особой подверженности гнойно-воспалительным заболеваниям такие дети могут быть источником нозокомиальной (внутригоспитальной) инфекции в отделении. Проблема особенно остро стоит в специализированных высококвалифицированных отделениях многопрофильных ЛПУ, чьи возможности, как технические, так и организационные, интеллектуальные, позволяют на очень высоком уровне обеспечивать замещение функций жизнеобеспечения.
Таким образом, ситуация часто требует решить вопрос о замене интенсивного лечения паллиативным. Паллиативная помощь согласно определению Всемирной организации здравоохранения (2006 г.) — это деятельность, направленная на улучшение качества жизни, раннее выявление болезни и предупреждение физических, психологических, социальных и духовных страданий больных со смертельным диагнозом, с различными нозологическими формами хронических заболеваний. Паллиативная терапия включает комплекс активной и сострадательной терапии, направленной на поддержку не только пациента, но и членов его семьи.
Паллиативная помощь занимается целым рядом аспектов жизни инкурабельного пациента — медицинских, психологических, социальных, культурных и духовных. Помимо ослабления боли и купирования других патологических симптомов, необходимы психосоциальная духовная поддержка пациента, а также оказание помощи близким умирающего при уходе за ним и в горе утраты.
Паллиативная помощь должна быть комплексной, а ее оказание возможно только силами многопрофессиональной команды, включающей врача — координатора команды, средний медицинский персонал, специалиста по социальной работе, священника, объединенных единым подходом к решению проблем пациента.
В Европе (в частности, в скандинавских странах) руководитель отделения принимает ответственное решение о прекращении ИВЛ при переходе на паллиативное лечение. Родителей не просят самостоятельно принять решение или написать письменное согласие. Часть ответственности берет на себя комитет по этике. Решение открыто обсуждается персоналом отделения, оформляется обоснование в истории болезни.
Цель паллиативного лечения — создать у ребенка ощущение комфорта, без неприятных ощущений и боли.
В отечественной практике имеется только одна рекомендация относительно отмены ИВЛ и другого интенсивного лечения: следует прекратить первичную реанимацию новорожденного в родильном зале, если при полноценном ее проведении в течение 20 минут не появилось сердцебиение.
Во всех других случаях прекратить интенсивную терапию, даже при ее очевидной бесперспективности, официально невозможно.
Эта тема чрезвычайно болезненна, она затрагивает моральные, юридические, религиозные и экономические аспекты.
Обсуждение этих вопросов следует начинать в кругу врачей (неонатологов, реаниматологов, неврологов, реабилитологов) с привлечением юристов и органов управления здравоохранением, представителей церкви.
Благодаря совершенствованию реанимационных технологий жизненно важные функции могут искусственно поддерживаться в течение длительного времени. Акт смерти превращается, таким образом, в процесс умирания, зависимый от решения врача, что налагает на современную медицину качественно новую ответственность.
Позиция Православной церкви по данному вопросу достаточно реалистична. В Священном Писании смерть представляется как отлучение души от тела (Пс. 145.4; Лк. 12.20). Таким образом, можно говорить о продолжении жизни до тех пор, пока осуществляется деятельность организма как единого целого. Продление жизни искусственными средствами, при которых фактически действуют отдельные органы, не может рассматриваться как обязательная и во всех случаях желательная задача медицины. Оттягивание смертного часа порой только продлевает мучения больного, лишая человека права на достойную, «непостыдную и мирную» кончину, которую православные христиане испрашивают у Господа за богослужение. Когда активная терапия становится невозможной, ее место должна занять паллиативная помощь (обезболивание, уход, социальная и психологическая поддержка), а также пастырское попечение. Все это имеет цель обеспечить подлинно человеческое завершение жизни, согретое милосердием и любовью. А для родственников умирающего и медицинских работников терпеливый уход за больным становится возможностью служения Самому Господу.
Учитывая, что наше государство является многоконфессиональным, представляет практический интерес выяснить и отношение ислама к данной проблеме. Исламский Кодекс медицинской этики (1981, с. 67) гласит: «Учитывая священность человеческой жизни, все же врачу рекомендуется критически оценить состояние своего пациента. Если он, основываясь на научных знаниях, уверен, что человеку невозможно вернуть жизнь, нет смысла упорно поддерживать организм в растительном состоянии, а также сохранить человека при помощи криозамораживания или других искусственных методов. Обязанность врача — поддерживать процесс жизни, а не умирания. Однако в любом случае доктор не должен предпринимать активных мер для прекращения человеческой жизни». В исламе человек обязан лечиться от болезней. Об этом ясно твердят два высказывания пророка (мир ему и благословение): «Ищите исцеления, о рабы Бога, так как от каждой болезни Господь создал излечение» и «у вас есть обязанности перед вашим телом». Но если лечение бесперспективно, оно перестает быть обязательным. Это относится к хирургическим и фармацевтическим методам, а также, по мнению ученых-религиоведов, к системам искусственного поддержания жизни.
К обязательным потребностям человеческого организма относятся еда, питье и гигиена, и пока человек жив, ему нельзя отказывать в этих потребностях. Следовательно, смертельно больному пациенту, которому не помогают никакие лекарства, надо дать умереть спокойно, по возможности избавляя его от боли и страданий. Однако при всей очевидности решение проблемы может быть только юридическим путем — нужны нормативно-правовые акты с четким перечнем критериев оценки состояния пациента (клинические, инструментальные), регламентирующие последовательность действий врача, оформление необходимой документации, определяющие минимальный объем паллиативной терапии. Задача юристов — снять груз ответственности с врача, вывести данную проблему из этической плоскости в рамки правового поля.
