(Тихомиров А. В.) («Российская юстиция», 2010, N 5)
ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ РЫНКА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
А. В. ТИХОМИРОВ
Тихомиров А. В., доктор медицинских наук, кандидат юридических наук.
В статье показана недостаточность действующего специального законодательства для целей регулирования современного отечественного рынка медицинских услуг.
Ключевые слова: правовое регулирование, специальное законодательство, рынок медицинских услуг.
In article revealing that special legislation insufficiency in order to regulate the modern domestic medical services market.
В существующем виде рынок медицинских услуг, специфика продукции которого чрезвычайно значима для общества, регулируется по правилам общего, но не специального законодательства. Основы законодательства об охране здоровья граждан <1> (далее Основы) не содержат тех положений, потребность в которых испытывает товарообмен в отрасли, и, наоборот, содержат те, которые противоречат общему законодательству и (или) характеру товарных отношений в отраслевом обороте. ——————————— <1> Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.
Особенностью этих отношений в социальной сфере является то, что на стороне заказчика представлены не совпадающие, как правило, в одном лице получатель и плательщик за услуги. Такие отношения оформляются договором в пользу третьего лица (ст. 430 ГК). Получателем медицинских услуг всегда является физическое лицо, гражданин. Плательщиком в пользу граждан может быть государство, в том числе в отношениях социального (обязательного медицинского) страхования, работодатель, благотворительная организация и т. д. Другой особенностью отраслевого хозяйственного оборота является то, что на стороне исполнителя медицинских услуг всегда выступает корпоративный (юридическое лицо) или некорпоративный (предприниматель без образования юридического лица) хозяйствующий субъект, имеющий лицензию на осуществление медицинской деятельности. Отсюда значение профессиональной составляющей правового положения хозяйствующего субъекта в отраслевом обороте в сфере охраны здоровья граждан чрезвычайно значимо. Следующей особенностью этого оборота является продукт медицинской деятельности, объект обращения — медицинская услуга. Во-первых, услуга — это товар особого рода, не имеющий материального воплощения и результата. Во-вторых, медицинская услуга в части медицинской помощи подчинена требованиям профессии (а не юридическим установлениям). В-третьих, в отличие от любой другой, допускающей случайное причинение вреда здоровью, медицинская деятельность состоит в целенаправленном воздействии на здоровье, польза или вред которого определяется мерой бережно предотвращенного вреда от развития патологии. Еще одной особенностью отраслевого оборота в сфере охраны здоровья граждан в этой связи является разрешительный режим допуска в оборот расходных средств (например, лекарственных) и средств производства (оборудования, аппаратуры, а нередко и инструментария), используемых при оказании медицинских услуг. Наконец, особенностью гражданского оборота в социальной сфере в целом наряду с рынком является наличие квазирынка. Квазирынки известны не только в странах постсоветского пространства, однако только для последних характерно отсутствие товарообмена из-за того, что и отчуждатель, и приобретатель представлены одной и той же собственностью: государству и принадлежат учреждения здравоохранения, и оно же им платит за оказанные гражданам медицинские услуги. Таким образом, отраслевой оборот в сфере охраны здоровья обладает значимыми особенностями, которые не могут остаться незамеченными и должны быть учтены регулирующим его специальным законодательным актом. Отраслевой оборот в сфере охраны здоровья нуждается в создании регулятивного режима, охватывающего равно профессионально-медицинский и экономический аспекты организации фактической деятельности в этом обороте в условиях ясной дифференциации и формально-определенного раскрытия используемых в ней понятий, что может быть установлено только средствами права. В этой связи, очевидно, можно выделить, во-первых, организационно-медицинский режим правового регулирования отраслевого оборота в сфере охраны здоровья. Действительно, поскольку медицинская помощь оказывается по правилам медицинской профессии, а не права, постольку требуется правовыми средствами оформить организацию ее оказания не в противоречии с этими правилами в их наиболее общем виде в интересах граждан-пациентов. Во-вторых, можно выделить организационно-юридический режим правового регулирования отраслевого оборота в сфере охраны здоровья. Поскольку право оформляет соответствующие общественные отношения, необходимо установить кто, что, как, при каких условиях и с какими последствиями осуществляет в отношении здоровья граждан в отраслевом экономическом обороте. В-третьих, можно выделить организационно-экономический режим правового регулирования отраслевого оборота в сфере охраны здоровья. Поскольку такой оборот нуждается в упорядочении, в том числе на условиях самоорганизации, требуется правовыми средствами так позиционировать интересы его участников, чтобы это обеспечило его эффективное функционирование и развитие. Функционал каждого режима регулирования расширяется за счет внутреннего структурирования правовых потребностей: 1. Организационно-медицинский режим правового регулирования отраслевого оборота в сфере охраны здоровья: — режим профессиональной состоятельности, пригодности к медицинской деятельности. Действительно, немаловажно, кто может осуществлять профессиональную медицинскую деятельность, на каких основаниях и при каких условиях; — режим доступа к медицинской помощи. Требуется определить, как, куда, к кому и на каких основаниях пациент вправе обращаться за медицинской помощью (исключая экономические аспекты), чтобы никто не столкнулся с невозможностью ее получить по состоянию здоровья; — режим преемственности медицинской помощи. Поскольку существует амбулаторная и стационарная медицинская помощь, помощь первичная и высокоспециализированная и т. д., необходимо предусмотреть, какой путь вправе пройти пациент в технологической последовательности этапов медицинской эвакуации в соответствии с объективными потребностями состояния здоровья; — режим профессиональной оценки медицинской помощи. Поскольку медицинская помощь предпринимается во благо, но может оказаться во вред здоровью пациента, необходим механизм оценки корректности ее оказания, доступный для формулирования правоприменительных вводов судом. Существующий механизм судебно-медицинской экспертизы требует своего развития и совершенствования; — режим медицинской коллегиальности. Медицинское сообщество обладает возможностями достижения и поддержания высокого уровня профессиональных требований к своим членам, и механизм реализации этих возможностей нуждается в законодательном закреплении. 2. Организационно-юридический режим правового регулирования отраслевого оборота в сфере охраны здоровья: — режим идентификации субъекта медицинской деятельности: кто осуществляет медицинскую деятельность, получает на ее осуществление лицензию, извлекает от ее осуществления доходы и несет связанные с ее осуществлением хозяйственные риски, риск гражданской ответственности по которым вправе застраховать и т. д.; — режим идентификации объекта медицинской деятельности: каким товаром является медицинская услуга, как она соотносится с медицинской помощью, как на ней сказываются медико-технологические аспекты (диагностика, лечение, профилактика) профессиональной деятельности, как она определяется, измеряется и оценивается, какую ценность для потребителя представляет и как эта ценность устанавливается и пр.; — договорный режим: договор как модель (основание) правоотношения и факт исполнения обязательств, а также как акт оформления правоотношения в связи с оказанием услуг по поводу здоровья граждан; соотношение договора и медицинской документации; соотношение договора об оплате медицинских услуг и добровольного информированного согласия о мере воздействия на здоровье; соразмерность цены медицинской услуги и ценности для ее потребителя; границы договорных и внедоговорных обязательств, а также границы гражданско-правовых и административных оснований оказания медицинской помощи, различия ее оказания в порядке медицинских услуг и в порядке действий в чужом интересе без поручения и т. д.; — компенсаторно-платежный режим. Поскольку плательщик на стороне заказчика может быть представлен отдельно, постольку может быть обособлен договор об оплате медицинских услуг, нуждающийся в соответствующей законодательной детализации. Поскольку плательщиком в пользу граждан выступает, помимо остальных, и государство, постольку ему небезразлична цена медицинских услуг при оплате их из казны, и мера себестоимости в ценообразовании, а отсюда — механизмы влияния на себестоимость, в том числе через налоговые послабления и различные компенсации и т. п.; — информационно-коммуникационный режим. Это вопросы личной, врачебной и коммерческой тайны и оборота информации, различения оборотной и необоротной информации, накопления, передачи и использования сведений о здоровье граждан, предоставления информации правообладателю и третьим лицам и пр.; — режим деликтной ответственности. В условиях, когда целенаправленным воздействием на здоровье предотвращается вред от патологии, должно быть ясно установлено, что — во благо, а что — не во благо, а также чем ответственность за причинение вреда при оказании медицинских услуг отличается от ответственности причинения вреда иными деяниями, что можно квалифицировать как вредообразующее посягательство (действие или бездействие), каковы составы деликта при оказании медицинских услуг и т. д.; — разрешительный режим безопасности (допуска субъектов и объектов в отраслевой оборот) — это вопросы публичных требований к товаропроизводителям и их продукции, предупреждающие причинение вреда потребителям. 3. Организационно-экономический режим правового регулирования отраслевого оборота в сфере охраны здоровья. Как известно, Президентом РФ Д. А. Медведевым была продекларирована парадигма четырех «И»: инфраструктура, институты, инновации, инвестиции. Применительно к объявленной им идее модернизации эта парадигма в социальной сфере может заработать в том случае, если будет дополнена главным — социальной ценностью профессии людей, своей деятельностью прямо создающих социальный результат (а не косвенно, опосредованно — через налоги). Таким образом, в правовом регулировании организации экономики отрасли можно выделить: — социально-ценностный режим. Это те гарантии государства носителям медицинской профессии, которые вне зависимости от обстоятельств обеспечивают в порядке социальной оценки получение ими доходов, достаточных для ведения достойного образа жизни; — инфраструктурный режим как стимулирование формирования в отраслевом обороте на условиях аутсорсинга удовлетворяющего его потребности обеспечительного бизнеса; — институциональный режим как способ закрепления корректного позиционирования участников оборота по однородности интересов в соответствующей форме организации социальной жизни, обеспечивающей устойчивость связей и отношений в рамках общества; — инновационный режим через создание действенных стимулов для разработки новых медицинских технических и технологических новинок, улучшающих, облегчающих, ускоряющих и удешевляющих лечебно-диагностический процесс; — инвестиционный режим как создание модели привлекательного для вложения капиталов климата, в том числе через образование венчурных предприятий, для стимулирования развития науки и внедрения создаваемых разработок в практику товарообмена в отрасли. Таким образом, законодательные проблемы регулирования рынка медицинских услуг достаточно обширны, не охватываются и не ограничиваются тем режимом, который создан действующими Основами законодательства об охране здоровья граждан. В связи с этим необходима разработка нового специального закона либо существенная переработка Основ.
