Старченко Алексей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.
Зинланд Дмитрий Анисимович, кандидат экономических наук, генеральный директор ООО «Росгосстрах-Медицина».
В статье анализируются проблемы действующего законодательства об обязательном медицинском страховании и вносятся предложения по его совершенствованию.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, рыночная экономика в здравоохранении.
Essential requirements to the bill «About obligatory medical insurance in the Russian Federation»
A. A. Starchenko, D. A. Zinland
In article current legislation problems about obligatory medical insurance are analyzed and offers on its perfection are made.
Key words: obligatory medical insurance, market economy in public health services.
Концепция развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г. определяет, что целью развития здравоохранения является «повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению РФ, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи». Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г., утвержденная распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. N 1662-р, констатирует, что система здравоохранения пока еще не обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокое качество. Основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 г. является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение ее эффективности. В качестве важнейшей задачи Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г. предусматривает модернизацию системы обязательного медицинского страхования и развитие системы добровольного медицинского страхования, в том числе:
— осуществление перехода на одноканальную модель финансирования медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, включая законодательное закрепление доходных источников и расходных обязательств;
— введение страховых взносов на обязательное медицинское страхование по единому тарифу для всех работодателей и индивидуальных предпринимателей;
— введение предельного размера годового заработка, на который начисляются страховые взносы;
— установление единых требований к определению размера взносов субъектов РФ на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
— создание эффективной системы выравнивания финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на основе минимального подушевого норматива территориальной программы государственных гарантий;
— повышение ответственности страховых медицинских организаций при введении одноканальной модели финансирования организаций системы здравоохранения, участвующих в обязательном медицинском страховании;
— поэтапный переход к эффективным способам оплаты медицинской помощи на основе обоснованных тарифов в зависимости от качества ее оказания и объемов;
— создание системы управления качеством медицинской помощи;
— формирование конкурентной модели обязательного медицинского страхования с созданием условий для выбора застрахованным страховщика и медицинской организации, а также обеспечение населения доступной информацией о деятельности страховщиков и медицинских организаций;
— создание условий для участия медицинских организаций различных организационно-правовых форм в обязательном медицинском страховании.
Для реализации указанных направлений модернизации системы ОМС в РФ предлагаем рассмотреть насущные требования к законопроекту ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
1. Законопроект не должен содержать новеллы о закреплении за Федеральным фондом ОМС в лице его территориальных органов (ТФОМС) функции страховщика, противоречащие нормам о необходимости наличия у страховщика лицензии на осуществление ОМС и соблюдения лицензионного законодательства РФ: ст. 938 ГК РФ: «В качестве страховщиков договоры страхования могут заключать юридические лица, имеющие разрешения (лицензии) на осуществление страхования соответствующего вида»;
— ч. 1 ст. 6 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» («Страховщики — юридические лица, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления страхования, перестрахования, взаимного страхования и получившие лицензии в установленном настоящим Законом порядке»).
В отсутствие специального толкования термина «страховщик» в законопроекте должно использоваться общеупотребительное значение данного термина: лицо, осуществляющее страхование, т. е. страховая компания. Таким образом, предоставление страхового обеспечения (цель страхования) может осуществляться исключительно страховой медицинской организацией. Необходимо исключение из законопроекта закрепления за ФОМС и его территориальными фондами функции страховщика.
2. Следует согласиться с предложением, что территориальные фонды ОМС подлежат реорганизации в форме присоединения к Федеральному фонду ОМС с целью создания вертикали подчинения регулятора отношений в системе ОМС.
3. Следует концептуально поддержать закрепление законопроектом права выбора гражданином страховщика в системе ОМС.
4. Необходимо предусмотреть в законопроекте включение отдельной нормы об упразднении юрисдикции законодательства о защите конкуренции (п. 9 ч. 1 ст. 18 ФЗ N 135-ФЗ) и о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или муниципальных нужд (ФЗ РФ N 94-ФЗ) на сферу осуществления ОМС неработающего населения, которое лишает застрахованного права на выбор страховщика и ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования.
5. С целью разграничения интересов в системе ОМС необходимо сохранить положение, существовавшее в Законе РФ 1991 г.: «Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения».
6. Следует предусмотреть создание института федерального страховщика в системе ОМС (аналог ОСАГО), установить обязанность федерального страховщика в системе ОМС осуществлять ОМС во всех субъектах РФ. Необходимо введение нормы о едином тарифном регулировании в системе ОМС с территориальными коэффициентами к тарифам на базе вертикали системы подчинения территориальных фондов ОМС и института федерального страховщика.
7. Необходимо придание страховщику мощной социальной функции — досудебного возмещения застрахованному лицу материального вреда, причиненного взиманием денежных средств за услуги, предусмотренные программой ОМС, и ненадлежащим оказанием медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.
8. Следует закрепить за страховщиком статус независимого эксперта качества медицинской помощи в сфере здравоохранения; ввести право СМО осуществлять экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу и вне системы ОМС (бюджетная и высокотехнологичная составляющие).
9. Пагубным для системы независимой медицинской экспертизы будет установление обязанности страховой медицинской организации иметь в штате экспертов качества медицинской помощи, к которым предъявляется требование, обязывающее их продолжать заниматься врачебной практикой, т. е. находиться в трудовых отношениях с третьим лицом — учреждением здравоохранения. Данная новелла накладывает ограничения на конституционное право гражданина и возлагает противозаконные обязательства, она будет противоречить:
— норме ст. 37 Конституции РФ, устанавливающей гарантии: «1. Труд свободен. Каждый имеет право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию. 2. Принудительный труд запрещен»;
— норме ст. 3 Трудового кодекса РФ, устанавливающей в РФ равные возможности для реализации своих трудовых прав: «Никто не может быть ограничен в трудовых правах и свободах или получать какие-либо преимущества от обстоятельств, не связанных с деловыми качествами работника»;
— норме ст. 4 Трудового кодекса РФ, запрещающей в РФ принудительный труд.
Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 19 декабря 1994 г. N 286 (Положение о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности) установлено требование для получения сертификата специалиста, — исполнять трудовые функции практического врача учреждения здравоохранения.
Таким образом, реализация нормы: «Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста», — будет устанавливать неконституционное ограничение для врача — находиться в трудовых отношениях с третьим лицом — учреждением здравоохранения, чтобы получить сертификат специалиста.
В целом законопроект, ликвидирующий систему независимой медицинской экспертизы, следует рассматривать как антирыночный (так как ликвидирует сложившуюся систему сдержек и противовесов) и существенно умаляющий действующее право застрахованных лиц на независимую экспертизу качества медицинской помощи со стороны СМО. Ибо в таком случае экспертиза станет прерогативой так называемого эксперта, обязанного в соответствии с законопроектом находиться в трудовых отношениях с системой здравоохранения субъекта РФ, т. е. являться заинтересованным лицом.
Источники
1. Законопроект «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 2010 г.
2. Гражданский кодекс РФ.
3. Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
