(Седова Н. Н., Мажаренко В. А.) («Социальное и пенсионное право», 2011, N 3)
ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ КАК ФОРМА ЗАЩИТЫ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ <*>
Н. Н. СЕДОВА, В. А. МАЖАРЕНКО
——————————— <*> Sedova N. N., Mazharenko V. A. Contract of rendering dental services as a form of protection of rights of patients.
Седова Наталья Николаевна, заведующая кафедрой философии, биоэтики и права ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ», доктор философских наук, доктор юридических наук.
Мажаренко Валерий Александрович, докторант кафедры философии, биоэтики и права ВолгГМУ, кандидат медицинских наук.
Статья посвящена вопросам соотношения прав пациента и врача на примере договора страхования стоматологических услуг. Договор оказания стоматологических услуг обязателен, но он должен быть грамотно составлен, чтобы стать не только правовой гарантией для пациента, но и правовой защитой врача.
Ключевые слова: стоматологическая услуга, информированное согласие, права пациента.
The article is devoted of issues of relationships between patient and doctor’s rights in stomatologic service’s contract. The stomatologic service’s contract is obligatory, but it should be competently made to become not only a legal guarantee for the patient, but also a legal protection of the doctor.
Key words: the stomatologic service, the informed consent, the rights of the patient.
На протяжении ряда лет в нашей стране наблюдается увеличение количества судебных исков к врачам-стоматологам. Едва ли это можно связать с ухудшением качества оказания стоматологической медицинской помощи, тем более что последнее десятилетие ознаменовалось появлением богатого арсенала новых видов стоматологических материалов и медицинской техники, позволяющих оказать широкий спектр стоматологических услуг на должном уровне. Увеличение количества жалоб и претензий со стороны пациентов и тенденция к их росту, очевидно, могут быть обусловлены, с одной стороны, появлением большого числа стоматологических клиник различных форм собственности и внедрением рыночных отношений в практику стоматологии, когда пациент является одновременно потребителем стоматологических медицинских услуг. С другой стороны, возбуждение гражданских исков при неудовлетворенности пациента оказанным лечением может объясняться осознанием своих прав как субъекта правового государства <1>. ——————————— <1> Фирсова И. В., Михальченко Д. В., Малюков А. В. Комплаентность пациента стоматологической практики // Социология медицины. 2009. N 1.
В соответствии с действующим законодательством, в частности с Законом «О защите прав потребителей», наши пациенты впервые получили право на оценку качества оказанной медицинской услуги и право предъявлять претензии вплоть до судебных исков в случаях, если они этим качеством не удовлетворены. В области стоматологии, в особенности ортопедической, связанной с техническим компонентом выполнения медицинской услуги — изготовлением и установкой зубного протеза, пациенты наиболее часто считают себя способными давать верную оценку качества выполненной услуги. К сожалению, далеко не всегда пациенты адекватно оценивают качество оказанной им медицинской помощи. Наиболее часто причиной их заниженной оценки являются необоснованные ожидания результатов лечения. Так, анализ содержания исков к стоматологическим клиникам, проведенный по материалам Московского городского бюро судебно-медицинской экспертизы, позволил условно подразделить эти дела по трем основным категориям. Около 30% дел составляют вполне обоснованные претензии пациентов по поводу неудовлетворительного качества лечения и врачебных ошибок. Большая часть дел — порядка 50% — обусловлена объективной сложностью лечения патологий, которыми страдают пациенты. Около 20% составляют дела, связанные с необоснованными претензиями пациентов, чаще всего страдающих психоэмоциональными расстройствами. Такая доля необоснованных претензий соответствует оценке гражданских дел против врачей-стоматологов и в других странах. Так, например, в ФРГ судебные решения в пользу врачей-стоматологов при рассмотрении исков по претензиям к качеству протезирования составили 30% случаев <2>. ——————————— <2> Малюков А. В. Пробелы в правовом обеспечении медицинской деятельности // Пробелы в российском законодательстве. М.: Юр-ВАК, 2008.
Особенно сложной является экспертиза по искам, когда претензии пациентов спорны. Такие дела проходят обычно длительный процесс консультаций, разбирательств на конфликтных комиссиях, судебно-медицинской экспертизы. Именно в таких случаях нередко особенно остро встает характерная проблема: недобросовестно составленная и неполная документация становится причиной невозможности объективно оценить ситуацию. Судебно-медицинским и/или привлеченным экспертам при оценке проведенного лечения недостатки врачебной документации не позволяют судить о полноте и структуре проведенных диагностических, лечебных, контрольных и реабилитационных мероприятий, не дают аргументов в защиту врача или в подтверждение претензий пациента. Для эксперта основной вопрос при осуществлении судебно-медицинской экспертизы заключается в дифференциации предпосылок осложнений и/или ущерба здоровью пациента: насколько осложнение связано с ошибками или недочетами в процессе врачебной помощи? При экспертизе должны четко различаться: 1) осложнения, развивающиеся независимо от высокого качества выполнения работы, так называемые ятрогенные осложнения, к которым можно отнести возникновение аллергической реакции на материал протеза, осложнение в результате неправильных действий пациента (недостаточный гигиенический уход за протезом и полостью рта, откусывание жестких продуктов и пр.); 2) осложнения, вызванные врачебными ошибками при лечении; 3) осложнения и ущерб здоровью, нанесенный в связи с халатностью и заведомо неправильными врачебными действиями. Пробелы в документации трактуются, как правило, не в пользу врача и клиники, а в ряде стран Западной Европы рассматриваются как отклонение от стандартов обязательной документации. Для наших судов такие пробелы являются поводом для вынесения решений в пользу пациентов. Сходная картина наблюдается в странах Западной Европы, где, казалось бы, страховая медицина должна заставлять врачей выполнять требования по надлежащему ведению врачебной документации. Мировой опыт свидетельствует о том, что увеличению числа жалоб на некачественное оказание медицинских услуг способствует деятельность адвокатских контор, делающих бизнес на исках к лечебным учреждениям. Так, одна из актуальных проблем в области организации здравоохранения в странах Западной Европы и США — обеспечение прав и защиты врачей в условиях экономии средств больничных касс и компаний, осуществляющих добровольное медицинское страхование, и роста цен на стоматологические услуги. Общая тенденция последних лет, характерная для многих стран Европы, — давление на врача-стоматолога с нескольких сторон: со стороны пациентов, которые предъявляют претензии к некачественному лечению и возбуждают иски по компенсации не только материальных издержек, но и нематериального ущерба; со стороны страховых компаний, не упускающих ни малейшей возможности для экономии собственных средств; наконец, со стороны судебной системы, трактующей любой недочет не в пользу врача. В стоматологической практике основными причинами развития конфликтных ситуаций на почве неудовлетворенности пациентов проведенным стоматологическим лечением оказываются следующие. 1. Недостаточное качество оказанной медицинской помощи. Так, практика стоматологической ведомственной и судебно-медицинской экспертизы показывает, что наиболее частыми и серьезными причинами развития осложнений являются: отсутствие полноценного обследования зубочелюстной системы; необоснованное расширение показаний к изготовлению несъемных конструкций; изготовление «встречных» мостовидных протезов (одновременное постоянное протезирование зубов-антагонистов); изготовление консольных мостовидных протезов при отсутствии показаний; отказ от использования временных капп и временных пластиночных протезов. 2. Несоблюдение деонтологических принципов, отсутствие налаженных взаимоотношений с пациентом, направленных на достижение положительных результатов, в том числе несоблюдение требований информирования пациента. Нередко это влечет за собой отсутствие комплаентности пациента <3>. ——————————— <3> Михальченко Д. В. Этика потребления медицинских услуг // Биоэтика. 2010. N 6.
3. Недостатки в ведении врачебной документации. Основным фактором гарантий от предъявления претензий является, естественно, высокое качество оказания стоматологической помощи, которое обеспечивается соблюдением основных принципов диагностики и стратегии лечения. Другими факторами защиты врача и клиник от необоснованных претензий являются: — предупреждение необоснованных ожиданий пациента; — получение информированного согласия пациента; — документальное подтверждение (доказательность) выполнения всех необходимых составляющих медицинской услуги, в том числе информирования и взаимоотношений с пациентом; — организация досудебной экспертизы (ведомственной и вневедомственной) в случае претензий пациента. Особо следует отметить не меньшую важность информационной составляющей, чем чисто врачебной. Необходимо подчеркнуть, что информирование пациентов и получение их осознанного согласия с планом лечения, включая ценовой аспект (так называемое информированное согласие — термин, пришедший из GCP), являются важным аспектом отношений «врач — пациент» и служат в дальнейшем аргументом в пользу врача, а иногда и доказательством его правоты при судебных разбирательствах. Врач должен особенно подробно информировать своего пациента по трем основным вопросам: 1) разъяснения по поводу диагноза. Особенно необходимы, если от осознания истинного положения дел зависит решение пациента прибегнуть к рекомендуемому методу лечения; 2) информирование о плане лечения. К этому вопросу относится согласование примерной цены лечения. Врач должен также информировать больного о существующих альтернативных методах лечения; 3) информирование о типичных рисках, связанных с лечением, о возможном его воздействии на качество жизни пациента в будущем <4>. ——————————— <4> Седова Н. Н., Филимонов А. А., Прошин П. В. Предоставление стоматологических услуг как предмет этического и правового регулирования // Медицинское право. 2008. N 4.
Врачебная документация основывается на следующих принципах и служит следующим целям: — документирование проведенных исследований и их результатов — подтверждение полноценной диагностики; — документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр. — подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур; — документирование информирования пациента — подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений. Иногда руководители наших клиник пытаются ввести различные подписи от пациентов просто в истории болезни. Например, «понял и согласен с предложенным планом лечения и ценой». Нужно понимать, что с точки зрения действующего законодательства такие записи не влекут никаких юридических последствий, так как пациент всегда может сослаться на свое незнание медицинских терминов и неосведомленность в области медицины <5>. Однако правильно составленные врачебные записи могут служить доказательным подтверждением выполнения полного объема необходимых манипуляций и информирования пациентов. В то же время необходимо учитывать, что при отказе от предложенного плана лечения, в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, необходимо зафиксировать это в истории болезни и получить подпись об этом самого пациента или его законного представителя. ——————————— <5> Мансур Ю. П., Мажаренко В. А. Биоэтические аспекты качества жизни взрослых ортодонтических пациентов // Биоэтика. 2011. N 1.
Помимо обычных, в том числе в нашей стране, видов врачебной документации, наши западные коллеги применяют дополнительные виды документов для информирования своих пациентов, которые априори снимают целый ряд вопросов, предупреждают претензии и снижают вероятность конфликтов: обязательства врача и персонала по хранению врачебной тайны, информационное письмо для нового пациента (режим работы клиники), протокол разъяснительной беседы с пациентом (в том числе по ценам), информированное согласие пациента на лечение, требование (заявление) пациента провести ему определенную альтернативную терапию, например применение имплантатов, а также некоторые другие. В нашей стране в настоящее время внедряется система стандартизации в здравоохранении, разрабатываются протоколы ведения больных (ПВБ) — стандарты на медицинские технологии. Протоколы учитывают не только врачебные, но и правовые аспекты медицинской помощи, отношения врача и пациента как исполнителя и потребителя медицинских услуг, например, содержат формы информирования пациента и могут содействовать созданию доказательной базы, подтверждающей надлежащее качество оказанной услуги. Благодаря этому ПВБ могут способствовать предупреждению необоснованных претензий со стороны пациентов и развития конфликтных ситуаций в клинике. При оказании платной стоматологической помощи клиниками различных форм собственности между пациентом и исполнителем возникают договорные отношения. Чаще всего в клиниках используется типовой бланк договора оказания стоматологических услуг, рекомендованный Советом Стоматологической ассоциации России еще в 1997 г. За истекший период данный договор морально устарел и требует дополнений. В настоящее время в стоматологической практике все чаще возникают проблемы при решении таких вопросов, как гарантийные обязательства исполнителя, срок службы пломб или ортопедических конструкций, ориентировочная и окончательная стоимость лечения, информированное согласие пациента на вмешательство, стандарты лечения, согласие на вмешательство в случае возникновения неотложных состояний, порядок разрешения споров, информация об осложнениях, возникающих в ходе лечения в силу непреодолимых обстоятельств. Поэтому каждая клиника пытается разработать свой договор или дополнить существующий стандартный бланк договора оказания стоматологических услуг разделами, отражающими перечисленные выше вопросы. Обычно в клинике используется переработанный и дополненный типовой договор по оказанию стоматологических услуг. Бланк договора включает в себя следующие разделы: «Предмет договора», «Стоимость и порядок оплаты», «Права и обязанности сторон», «Условия предоставления стоматологических услуг», «Гарантийные условия», «Ответственность сторон», «Условия освобождения от ответственности», «Порядок расторжения договора», «Прочие условия», «Реквизиты сторон». В разделе «Предмет договора» акцентируется внимание пациента на том, что лечение будет выполнено только после того, как будут проведены дополнительные методы обследования, а при оказании ортопедических услуг — только после полной санации полости рта. Объем дополнительных методов обследования и полной санации определяется и составляется врачом в соответствии с современными технологиями лечения. В этом разделе было бы уместно информировать пациента и о стандартах качества стоматологического лечения, но, к сожалению, они еще только разрабатываются и законодательно не утверждены. В договоре, на наш взгляд, необходимо подробно расписать стоимость и порядок оплаты стоматологических услуг. Пациенту важна информация об ориентировочной и окончательной стоимости лечения, об оплате услуг в полном объеме за каждое посещение или предоплате за весь объем лечения. Ориентировочная стоимость услуги устанавливается в соответствии с предварительным планом лечения и утвержденным прейскурантом цен, действующим на момент подписания договора. Окончательная стоимость лечения устанавливается после проведения дополнительных методов обследования, а при оказании ортопедических услуг — после полной санации полости рта и утверждения окончательной конструкции протеза. Раздел «Права и обязанности сторон» подтверждает соблюдение исполнителем прав пациента при оказании стоматологической помощи: на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала; на выбор врача; на обследование, лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством; на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью; получение достоверной информации о состоянии полости рта и предоставляемой услуге согласно плану лечения. В этом же разделе на пациента возлагаются обязанности: информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, аллергических реакциях на лекарственные препараты; приходить на прием в точно назначенное время; точно выполнять назначения врача; своевременно оплачивать услуги. В разделе «Условия предоставления медицинских услуг» пациент подтверждает, что ознакомлен и получил доступную информацию, касающуюся особенностей данной медицинской услуги и условий ее предоставления. Здесь же оговариваются сроки лечения, особенности лечения и осложнения, связанные с непреодолимыми обстоятельствами. В заключение пациент предупреждается, что ему не будет оказана медицинская услуга, если он находится в состоянии опьянения (наркотического и алкогольного); если он болен острым воспалительным заболеванием любой этиологии. Раздел «Гарантийные условия» является самым уязвимым местом договора, так как отсутствуют стандарты качества лечения и каждая клиника устанавливает свои собственные гарантийные условия и сроки службы. Устанавливать на услуги срок службы и брать на себя гарантийные обязательства клиника может лишь при условии выполнения пациентом плана лечения в полном объеме и всех назначений и рекомендаций врача. По данному вопросу должны быть разработаны определенные стандарты срока службы в соответствии со стандартом качества лечения. Заканчивается договор описанием порядка его расторжения и условий разрешения споров и разногласий, которые могут возникнуть при его исполнении. При формировании данного договора используются Закон «О защите прав потребителей», Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ГК РФ и определенный опыт, который накоплен в ситуациях, возникающих в практике заключения договоров. Грамотно составленный бланк договора оказания стоматологических услуг является не только правовой гарантией для пациента, но и правовой защитой врача.
