Шишов Михаил Алексеевич, ассистент кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения N 2 Ростовского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук.
Статья посвящена анализу действующего законодательства, регулирующего отдельные аспекты порядка осуществления экспертизы временной нетрудоспособности, проблемным вопросам медицинского освидетельствования граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия, а также кандидатов в водители. Выделены отдельные аспекты, требующие оптимизации и совершенствования.
Ключевые слова: экспертиза временной нетрудоспособности, медицинские осмотры водителей, лицензия на право приобретения оружия.
Topical issues of separate types of medical certification
M. A. Shishov
The article is devoted to analysis of the current legislation regulating separate aspects of procedure of effectuation of expertise of temporary incapability, controversial issues of medical certification of citizens for issuance of license to the right of acquisition of weapon and also candidates for drivers. The author points out certain aspects requiring optimization and improvement.
Key words: expertise of temporary incapacity, medical examinations of drivers, license to the right of acquisition of weapon.
Провозглашенные в Конституции РФ цели политики Российской Федерации как социального государства (ч. 1 ст. 7) предопределяют обязанность государства заботиться о благополучии своих граждан, их социальной защищенности, и, если в силу возраста, состояния здоровья, по другим не зависящим от него причинам человек трудиться не может и не имеет дохода для обеспечения прожиточного минимума себе и своей семье, он вправе рассчитывать на получение соответствующей помощи, материальной поддержки со стороны государства и общества [5]. Президентом Российской Федерации в Послании Федеральному Собранию от 26.05.2004 также было указано на необходимость защиты социальных прав работников [2]. С учетом вышеизложенного, рассмотрим некоторые вопросы реализации права на медико-социальную помощь, которая в соответствии со ст. 20 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1, ред. от 28.09.2010) включает в себя меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, в т. ч. выплату пособия по временной нетрудоспособности, применительно к сотрудникам органов внутренних дел (МВД), уголовно-исполнительной системы (ФСИН), а также учащихся образовательных учреждений.
В силу положений ст. 49 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с болезнью, увечьем, беременностью, родами, уходом за больным членом семьи, протезированием, санаторно-курортным лечением и в иных случаях производится в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
В настоящее время Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 N 514 утвержден «Порядок выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности» (ред. от 18.12.2008), п. 1 которого установлено, что документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и подтверждающим их временное освобождение от работы, является листок нетрудоспособности, выдаваемый застрахованным лицам, являющимся гражданами Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства.
Закрытый перечень лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности (застрахованных лиц), установлен ст. 2 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (ред. от 28.09.2010). Данный законодательный акт не предусматривает возможности предоставления листка нетрудоспособности лицам, являющимся гражданами России, но не включенным в вышеназванный перечень (сотрудникам учреждений МВД, ГУФСИН).
В силу ст. 44.1 «Положения о службе в органах внутренних дел Российской Федерации», утвержденного Постановлением ВС РФ от 23.12.1992 N 4202-1 (ред. от 22.07.2010), освобождение сотрудника органов внутренних дел от исполнения служебных обязанностей в связи с временной нетрудоспособностью осуществляется в т. ч. на основании заключения (листка освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности) медицинского учреждения государственной или муниципальной системы здравоохранения. Дополнительно положениями п. 138 «Положения о денежном довольствии сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации», утвержденного Приказом МВД РФ от 14.12.2009 N 960, закреплено, что сотрудникам, находящимся на излечении (получившим в установленном порядке листки освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности), сохраняется выплата денежного довольствия. Аналогичные нормы о сохранении выплаты денежного довольствия при наличии листков освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности установлены п. 68 «Положения о денежном довольствии сотрудников уголовно-исполнительной системы», утвержденного Приказом Минюста РФ от 20.12.2006 N 376 (ред. от 04.05.2008, с изм. от 22.04.2009).
Однако форма листка освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности была установлена Приказом МВД РФ от 14.07.1993 N 335 «О порядке организации медицинского и лекарственного обеспечения, санаторно-курортного лечения и оздоровительного отдыха в системе МВД России» (ред. от 15.04.1996), утратившим силу в связи с изданием Приказа МВД РФ от 17.12.2002 N 1233 «О признании утратившими силу нормативных правовых актов и отдельных предписаний нормативных правовых актов МВД России». Кроме того, листок освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности не отнесен и к учетной медицинской документации, согласно требованиям Приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», рекомендованного к использованию письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 N 14-6/242888 «О правомочности действия Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030».
Как следствие, медицинские работники ведомственных учреждений МВД и ФСИН, а также организаций государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения, с одной стороны, формально не вправе выдать работникам органов внутренних дел и уголовно-исполнительной системы листок нетрудоспособности, т. к. они не являются застрахованными лицами. С другой стороны, не вправе они выдать и листок освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности, т. к. ни форма данного документа, ни порядок его выдачи действующими нормативно-правовыми актами не установлены.
Сходная ситуация возникает и при проведении экспертизы временной нетрудоспособности в отношении учащихся. В силу п. 27 «Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности», утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 N 514 (ред. от 18.12.2008), учащимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования листок нетрудоспособности не выдается, а для освобождения от учебы выдается справка. Однако, во-первых, «Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ, о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение» (Форма 095/у) была установлена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», утратившим силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 N 750 «О признании утратившими силу нормативных актов Минздрава СССР». Во-вторых, если учащимся не выдается листок нетрудоспособности, то на данные правоотношения не распространяются требования Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 N 514 «О Порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности» (ред. от 18.12.2008). В то же время иного подзаконного акта, регулирующего порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности в отношении учащихся, не принято.
Необходимо отметить сходное правовое назначение листка нетрудоспособности и листка освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности:
— они являются подтверждением временной нетрудоспособности граждан (как и справка учащегося);
— они являются основанием для выплаты пособия по временной нетрудоспособности (денежного довольствия).
Согласно судебной практике по уголовным делам Верховного Суда РФ наличествует состав преступления в виде совершения служебного подлога из корыстных побуждений и получения взятки за выдачу фиктивных листков нетрудоспособности [1].
В контексте вышеизложенного отсутствие установленного порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности в отношении граждан России, не являющихся застрахованными лицами, с одной стороны, затрудняет реализацию их прав на медико-социальную помощь, с другой, является препятствием для привлечения к уголовной ответственности по ст. ст. 290, 292 УК РФ медицинских работников, выдающих из корыстных побуждений фиктивные справки о временной нетрудоспособности учащихся (форма 095/у), а также фиктивные листки освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности.
На следующие актуальные проблемы было указано в Посланиях Президента РФ Федеральному Собранию от 25.04.2005 и от 26.04.2007, а именно на необходимость реализации комплекса мер, позволяющих снизить смертность в результате дорожно-транспортных происшествий [3], а также необходимость строительства эффективного государства, обеспечивающего безопасность людей [4].
В связи с этим рассмотрим некоторые вопросы медицинского освидетельствования, проводимого для получения гражданами заключений о годности к управлению транспортными средствами, а также для выдачи лицензии на право приобретения оружия. Общим для данных видов медицинского освидетельствования является то, что в нем обязательно принимают участие врач-психиатр и врач психиатр-нарколог согласно требованиям Приказов Минздрава РФ от 11.09.2000 N 344 «О медицинском освидетельствовании граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия» (ред. от 12.07.2010), Минздравсоцразвития РФ от 28.09.2010 N 831н «Об утверждении единого образца Медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами». Задачей данных врачей-специалистов является установление наличия либо отсутствия противопоказаний для осуществления указанных видов деятельности. В частности, противопоказаниями являются:
— при медицинском освидетельствовании кандидатов в водители автомобилей (категории B): наличие пограничной умственной отсталости и задержки умственного развития; эпилепсии и синкопальных состояний; алкоголизма, наркомании, токсикомании (согласно Постановлению Правительства РФ от 28.04.1993 N 377 «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ред. от 23.09.2002));
— при проведении экспертизы на право владения оружием: наличие хронических и затяжных психических расстройств с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями алкоголизма, наркомании или токсикомании (согласно Постановлению Правительства РФ от 21.07.1998 N 814 «О мерах по регулированию оборота гражданского и служебного оружия и патронов к нему на территории Российской Федерации» (ред. от 04.03.2010)).
В силу подп. 96 п. 1, п. 2 ст. 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ (ред. от 28.09.2010) «О лицензировании отдельных видов деятельности», п. 4 «Положения о лицензировании медицинской деятельности», утвержденного Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 N 30 (ред. от 24.09.2010), с учетом правовой позиции, изложенной в решении Верховного Суда РФ от 10.07.2009 N ГКПИ09-652, осуществлять медицинское освидетельствование граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия могут медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности в виде работ (услуг): экспертиза на право владения оружием.
Порядок медицинского освидетельствования граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия установлен Приказом Минздрава РФ от 11.09.2000 N 344 (ред. от 12.07.2010), предусматривающим, что в освидетельствовании принимают участие врач-терапевт с привлечением имеющейся медицинской документации, а также специалисты — психиатр, нарколог, окулист. Согласно дополнительным разъяснениям, изложенным в письме Минздрава РФ от 02.02.2001 N 2510/1122-01-32 «О медицинском освидетельствовании граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия», «вышеуказанный Приказ не предусматривает обязательного присутствия психиатров и наркологов в лечебно-профилактическом учреждении во время медицинского освидетельствования граждан. Необходимое для этого освидетельствование психиатрами и наркологами может осуществляться в психоневрологических и наркологических учреждениях (подразделениях) с выдачей заключения освидетельствуемому гражданину для представления в клинико-экспертную комиссию лечебно-профилактического учреждения». При этом никакого перечня обязательных методов инструментального или лабораторного обследования Приказ Минздрава РФ от 11.09.2000 N 344 (ред. от 12.07.2010) «О медицинском освидетельствовании граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия» не содержит.
Отметим, что учет лиц, потребляющих наркотические средства, в силу п. 2 Приказа Минздрава РСФСР от 02.11.1972 N 483 «О мерах по усилению борьбы с наркоманией», обязаны вести руководители психиатрических и психоневрологических учреждений. Согласно ст. 56 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (ред. от 19.05.2010, с изм. от 27.07.2010) порядок учета больных наркоманией устанавливается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. На сегодняшний день общероссийской базы данных, содержащей перечень лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, которая была бы доступна для практикующих психиатров-наркологов, нет. В случае если врач психиатр-нарколог или медицинская организация, осуществляющая экспертизу на право владения оружием, направит запрос в наркодиспансер (психиатрическое или психоневрологическое учреждение) о предоставлении перечня состоящих на учете лиц, потребляющих наркотические средства, то в предоставлении данной информации будет отказано в силу ст. 61 (врачебная тайна) «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».
Аналогичная ситуация характеризует и положение врача-психиатра. Согласно ранее действовавшему порядку, установленному инструкцией Минздрава СССР от 06.09.1972 «О порядке медицинского освидетельствования лиц, желающих получить удостоверение на право управления автомототранспортом и городским электротранспортом, и переосвидетельствования водителей транспортных средств» (с дополнениями от 26.04.1974) в случае, если освидетельствуемый не состоит на учете в психоневрологическом диспансере (отделении), справка об этом выдавалась ему лично по требованию. В настоящее время Законом РФ от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ред. от 27.07.2010) возможность учета лиц, страдающих психическими расстройствами, не предусмотрена, допускается только возможность диспансерного наблюдения за ними. При этом согласно ст. 9 данного законодательного акта сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечения в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом.
Таким образом, как врач психиатр, так и врач психиатр-нарколог (особенно если они являются работниками организации частной системы здравоохранения), проводящие медицинское освидетельствование граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия, с одной стороны, находятся в состоянии «информационного вакуума» о пациенте, с другой стороны, они обязаны принять решение о наличии (отсутствии) противопоказаний только на основании опроса, осмотра и данных физикального обследования. Как следствие, снижается эффективность работы клинико-экспертной комиссии, проводящей экспертизу на право владения оружием, и создается возможность для лиц, скрывающих свой диагноз, получить «желаемую» учетную форму N 046-1, не содержащую данных о наличии противопоказаний.
Вышеизложенные проблемные вопросы возникают и при проведении медицинского освидетельствования кандидатов в водители, с последующей выдачей медицинских справок для получения водительских удостоверений, в соответствии с требованиями ст. 23 Федерального закона от 10.12.1995 N 196-ФЗ (ред. от 23.07.2010) «О безопасности дорожного движения». При этом отсутствует единый порядок проведения обязательного медицинского освидетельствования кандидатов в водители. Так же не до конца ясен вопрос и правомочности медицинских организаций осуществлять данный вид деятельности. Согласно письму Росздравнадзора от 14.06.2005 N 02И-262/05 «О лицензировании медицинской деятельности» для выдачи медицинских справок для получения водительских удостоверений необходимо наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности в виде работ и услуг (в рамках амбулаторно-поликлинической помощи) по психиатрии, психиатрии-наркологии, экспертизе профпригодности, а также медицинским осмотрам (предварительным, периодическим). Вместе с тем данное письмо не проходило государственную регистрацию, и в силу требований п. 10 Указа Президента РФ от 23.05.1996 N 763 «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти» (ред. от 28.06.2005) оно не влечет правовых последствий, как не вступившее в силу, и не может служить основанием для регулирования соответствующих правоотношений.
Подводя итог рассматриваемой темы, необходимо отметить, что во многом выделенные актуальные вопросы отдельных видов медицинского освидетельствования обусловлены следующими причинами:
— произошедшими за последнее двадцатилетие качественными и количественными изменениями правового поля Российской Федерации, требующими корректировки огромного массива подзаконных актов, изданных в различные периоды становления современной системы здравоохранения;
— увеличением доли организаций частной системы здравоохранения среди общего количества организаций, осуществляющих различные виды медицинского освидетельствования.
Вместе с тем разрешение указанных проблем только посредством подзаконных актов Минздравсоцразвития России не может быть достаточным, т. к. они непосредственно затрагивают вопросы правового регулирования, обеспечивающего баланс частных и публичных интересов в сфере здравоохранения. Как неоднократно подчеркивал Конституционный Суд Российской Федерации, федеральный законодатель обязан учитывать, что цели ограничения прав и свобод должны быть не только юридически, но и социально оправданными, а сами ограничения — адекватными этим целям и отвечающими требованиям справедливости [6]. В данном случае представляется целесообразным рассмотреть вопрос о более подробной регламентации на уровне федерального законодательства порядка предоставления сведений, составляющих врачебную тайну.
Вышеизложенное приобретает еще большую актуальность в связи с тем, что в настоящее время Президентом Российской Федерации в Послании Федеральному Собранию от 30.11.2010 установлен курс на модернизацию здравоохранения, а распоряжением Правительства РФ от 11.11.2010 N 1950-р (ред. от 21.03.2011) «Об утверждении перечня государственных программ Российской Федерации» утверждена государственная программа «Развитие здравоохранения».
Литература
1. Егизарова С. В. Должностные преступления в сфере здравоохранения: получение взятки, служебный подлог // Медицинское право. 2003. N 2.
2. Послание Президента России Федеральному Собранию РФ от 26.05.2004 // Российская газета. 2004. N 109.
3. Послание Президента России Федеральному Собранию РФ от 25.04.2005 // Российская газета. 2005. N 86.
4. Послание Президента России Федеральному Собранию РФ от 26.04.2007 // Российская газета. 2007. N 90.
5. Постановление Конституционного Суда РФ от 16.12.1997 N 20-П // Вестник Конституционного Суда РФ. 1998. N 1.
6. Постановление Конституционного Суда РФ от 22.06.2010 N 14-П // Вестник Конституционного Суда РФ. 2010. N 5.
