Анна Гармаш, докторант ФГКУ «ВНИИ МВД РФ», г. Москва.
Михаил Аносов, «ЭЖ-Юрист», г. Москва.
Анна Качкова, «ЭЖ-Юрист», г. Москва.
Концепцией развития уголовно-исполнительной системы Российской Федерации до 2020 года определена стратегия развития и пути реформирования пенитенциарной системы, основной целью которой является гуманизация системы исполнения наказаний и приближение к европейским стандартам. Особую роль в этом направлении должно играть улучшение качества оказания медицинской помощи осужденным, подследственным и подозреваемым.
Стратегия развития пенитенциарной системы
В силу непростых социально-экономических условий в современной России существуют объективные трудности для реализации многих форм и средств исправления и реабилитации бывших заключенных. В частности, вследствие недостатка рабочих мест резко ограничены возможности использования общественно-полезного труда как средства ресоциализации, ограничены возможности образования и профессиональной подготовки бывших осужденных.
В обстановке, когда каждый второй бывший осужденный не работает, когда нет всеобщего обучения, когда отсутствуют рычаги воспитательного воздействия, а состояние здоровья освободившихся оставляет желать лучшего, происходят негативные явления — безработица, бомжевание и, как следствие, рост рецидивной преступности.
Резолюцией 45/111 от 14.12.1990 Генеральной Ассамблеи ООН были приняты «Основные принципы обращения с заключенными». В них был сформулирован принцип реинтеграции бывших осужденных, согласно которому с участием и при содействии общественности и социальных институтов и с должным учетом интересов потерпевших должны создаваться благоприятные условия для реинтеграции бывших заключенных в общество. Однако вернуться к нормальной жизни не так просто. Бывшие осужденные испытывают трудности не только в решении вопросов трудоустройства, жилья, социальных выплат, регистрации по месту жительства, восстановления необходимых документов, но и в получении бесплатной медицинской помощи.
Концепцией развития уголовно-исполнительной системы Российской Федерации до 2020 года (утвержденной распоряжением Правительства РФ от 14.10.2010 N 1772-р) определена стратегия развития и пути реформирования пенитенциарной системы, основной целью которой является гуманизация системы исполнения наказаний и приближение к европейским стандартам. Особую роль в этом направлении должно играть улучшение качества оказания медицинской помощи осужденным, подследственным и подозреваемым, в связи с чем необходимо повысить эффективность функционирования системы здравоохранения путем совершенствования организационной системы и подготовки медицинских кадров.
Современная система оказания медпомощи представлена сетью медицинских подразделений, входящих в состав исправительных учреждений и следственных изоляторов, в которых осуществляется амбулаторное и стационарное лечение. По поручению Президента РФ реорганизация медико-санитарной службы ФСИН России началась с эксперимента по формированию новой организационной модели медицинской службы, приближенной по организационно-правовой форме к общественному здравоохранению.
Новая организационная структура
Новая модель предполагает создание единой централизованной системы, включающей структурное подразделение ФСИН России и осуществляющей прямое руководство всем медико-санитарным обеспечением уголовно-исправительной системы (УИС). Кроме того, в ее состав будут входить и многопрофильные лечебно-профилактические учреждения, непосредственно подчиненные ФСИН России (действующие по территориальному принципу независимо от территориальных органов УИС). На их базе объединятся все медицинские подразделения, осуществляющие медико-санитарное обеспечение в следственных изоляторах и исправительных учреждениях. При этом они будут выведены из подчинения начальников следственных изоляторов и исправительных учреждений, а руководство их деятельностью будет осуществлять начальник территориальной медсанчасти.
В настоящее время экспериментальная отработка новой организационной модели медицинской службы проводится на базе медицинских подразделений учреждений УФСИН России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области и УФСИН России по Тверской области, где созданы медико-санитарные части ФСИН России, осуществляющие свою деятельность с февраля 2011 года.
Отметим, что после внедрения системы медико-санитарных частей значительно уменьшилось количество жалоб и обращений, поступающих в адрес ФСИН России по вопросам медико-санитарного обеспечения. Повышение доступности медицинской помощи при опросе отметили 27% осужденных, а улучшение лекарственного обеспечения — 42%.
На пресс-конференции, посвященной вопросам развития российской пенитенциарной медицины, состоявшейся 30 мая 2012 года на базе областной больницы медико-санитарной части N 69 ФСИН России (г. Торжок Тверской области), начальник Управления медико-санитарного обеспечения ФСИН России С. Барышев рассказал о реализации пилотного проекта по внедрению новой организационной структуры медицинских учреждений УИС.
В рамках эксперимента были отремонтированы и оснащены медчасти, больницы и здравпункты УИС. Наметилась четкая тенденция к улучшению ряда целевых показателей медико-санитарного обеспечения спецконтингента. Общая заболеваемость в 2011 году, по сравнению с 2010 годом, снизилась на 4,2%, уровень первичной заболеваемости — на 16,6%, число жалоб и обращений по поводу медико-санитарного обеспечения спецконтингента — на 41%, заболеваемость впервые выявленным туберкулезом среди осужденных — на 5,7%, смертность от туберкулеза — на 29,3%. По итогам работы за пять месяцев 2012 года отмечено значительное снижение случаев смерти среди заключенных — на 43%.
Основная цель эксперимента — повышение доступности и уровня оказания медицинской помощи осужденным и лицам, содержащимся под стражей, для чего была создана комплексная информационная система с ведением электронного документооборота первичной медицинской документации (медицинских карт стационарного и амбулаторного больного), позволяющая уменьшить письменную работу медперсонала и увеличить мобильность во взаимообмене информацией. В целом эксперимент признан удачным. Но поскольку нововведения требуют значительного финансирования, в регионах их будут внедрять постепенно. Планируется, что уже в 2013 году 25 регионов перейдут на систему медико-санитарных частей.
Без полиса — без прав?
Нельзя не признать, что государство принимает определенные меры по повышению качества оказания медуслуг заключенным. Проведенный эксперимент является тому доказательством. Конечно, 25 регионов по всей России — это очень мало. Но начало положено!
Однако отметим, что на сегодняшний день не только заключенные, но и освободившиеся граждане не могут в полной мере воспользоваться достижениями системы здравоохранения. В основном это связано с незнанием своих прав. Чаще всего освободившийся гражданин сталкивается с проблемой отсутствия полиса обязательного медстрахования и, как следствие, с непредоставлением ему медицинских услуг, хотя отсутствие страхового полиса никоим образом не должно на это влиять.
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» государство обязано обеспечивать гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний или состояний здоровья, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Этот Закон пришел на смену Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1, где в ст. 17 также была закреплена обязанность государства обеспечить гражданам охрану здоровья.
Основным документом, обеспечивающим гражданину право на получение медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, является страховой полис. Вместе с тем в п. 6 ст. 26 Закона N 323-ФЗ указывается, что в отношении лиц, отбывающих наказание в учреждениях уголовно-исполнительной системы, договор о добровольном медицинском страховании расторгается. Таким образом, выйдя на свободу, бывший заключенный страхового полиса не имеет.
Гражданин может и должен получить медицинский страховой полис, для чего ему надо обратиться в поликлинику по месту регистрации. Выдача полиса, как правило, организуется страховыми организациями и осуществляется бесплатно. Для его получения нужно предъявить справку из органов занятости о том, что обратившееся лицо является безработным, либо справку из органов местного самоуправления о том, что они согласны производить медстрахование гражданина. Нетрудоспособный гражданин (инвалид, пенсионер) получает страховой полис в органе соцзащиты. Оформление медицинских полисов для граждан, не имеющих определенного места жительства, производят центры социальной адаптации. Работающим лицам медицинские полисы выдаются по месту работы, пенсионерам и инвалидам — в управлении социальной защиты по месту жительства. Кроме того, безработный может получить медицинский полис в администрации города (района) по месту жительства.
Для гражданина, вышедшего недавно на свободу, процедура получения страхового полиса связана с бюрократическими трудностями, но, несмотря на это, делать это необходимо, чтобы иметь дополнительные гарантии качественной медпомощи. Однако подчеркнем, что отсутствие у обратившегося за медпомощью этого полиса не ограничивает его в правах на получение бесплатной медицинской помощи. Отказ в медпомощи медработников по этой причине — грубейшее нарушение действующего законодательства. Особенно недопустимы такие действия врача или медсестры в случаях острых заболеваний (травм, отравлений и т. д.), так как могут привести к непоправимым последствиям.
В этих ситуациях нужно обращаться к заведующему отделением, а если он не поможет — к главному врачу медучреждения. Если и это не возымеет действия, то следует позвонить (а лучше письменно сообщить) дежурному по органу здравоохранения города (района, области) или сразу обратиться в прокуратуру.
Медпомощь: виды, условия, форма оказания
Все граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с законодательством РФ (ст. 18 Закона N 323-ФЗ). Гарантированный объем такой помощи предоставляется им в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания (ст. 32 Закона N 323-ФЗ).
К видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, паллиативная медицинская помощь.
Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медработника;
3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Существуют три формы оказания медицинской помощи. Это экстренная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; неотложная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; плановая медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
В случае, когда бывший осужденный попадает в стационар, ему предоставляются бесплатно лекарства (но их перечень состоит из самых необходимых медикаментов). Если гражданин лечится амбулаторно (посещает поликлинику), то бесплатно лекарства ему будут выдаваться только в двух случаях: если он является пострадавшим от Чернобыльской аварии (живущим в зоне отчуждения или в зоне отселения), либо инвалидом первой или второй группы. Если освобожденный из мест лишения свободы является инвалидом третьей группы, то скидка на лекарства будет составлять 50%. Если же гражданин инвалидом не является, то лекарства придется оплачивать по полной стоимости.
При некоторых заболеваниях, перечень которых установлен Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 N 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний», лекарства выдаются бесплатно. Например, это туберкулез и диабет. Гражданам, страдающим социально значимыми либо представляющими опасность для окружающих заболеваниями, оказывается медпомощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях (ст. 43 Закона N 323-ФЗ).
Лечение и профилактика
В настоящее время туберкулез легких — основное заболевание большинства осужденных и тех, кто вышел на свободу. Более 10 лет назад был принят Федеральный закон от 18.06.2001 N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Постановлением Правительства РФ от 25.12.2001 N 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» был утвержден Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, в соответствии с которым данное наблюдение осуществляется в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях (отделениях, кабинетах) по месту жительства, работы, службы, учебы, содержания больного в следственном изоляторе или исправительном учреждении.
Решение о необходимости диспансерного наблюдения принимается комиссией врачей, назначаемой руководителем лечебно-профилактического специализированного противотуберкулезного учреждения. Диспансерное наблюдение за больным туберкулезом осуществляется непрерывно, независимо от согласия больного или его законных представителей на этапах амбулаторного, стационарного и санаторного лечения для обеспечения эффективности профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
При освобождении больного туберкулезом учреждение, где он отбывал срок, направляет (в течение трех дней) извещение и медицинскую документацию в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение по месту его прибытия. Больной обязан обратиться в лечебное специализированное учреждение для постановки на диспансерный учет в течение 10 дней с даты прибытия к месту проживания. Если же больной заразной формой туберкулеза нарушит порядок диспансерного наблюдения, он подлежит обязательному обследованию и лечению в судебном порядке.
Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны:
— проводить назначенные медработниками лечебно-оздоровительные мероприятия;
— выполнять правила внутреннего трудового распорядка медицинских противотуберкулезных организаций во время нахождения в них;
— выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом.
Решение о прекращении диспансерного наблюдения принимается комиссией врачей лечебно-профилактического специализированного противотуберкулезного учреждения, о чем в письменной форме, утверждаемой Министерством здравоохранения России, извещается лицо, подлежащее диспансерному наблюдению.
Несомненным залогом стабилизации эпидемической обстановки в регионах является четко налаженная система контроля за всеми случаями социально опасных заболеваний, что может быть достигнуто при полном и своевременном информировании учреждений здравоохранения о больных, освобождающихся из исправительных учреждений. Однако отсутствие единой статистической формы учета, недостаточно налаженная система персональной передачи информации из исправительных учреждений в специализированные учреждения Минздрава России не позволяют достоверно определить численность больных, освобожденных из заключения. Отсутствие единой федеральной системы регистрации освобождающихся больных также не позволяет обеспечивать передачу информации не только по стране, но и в соседние регионы.
Разумеется, бывшие заключенные после освобождения болеют не только туберкулезом. Зачастую им требуется серьезное лечение. В связи с этим государство, заинтересованное в успешной социальной адаптации и реинтеграции этих граждан, должно более внимательно относиться к их медицинскому обслуживанию.
