Сергей Баринов, преподаватель кафедры гражданского права и процесса факультета психологии и права Смоленского гуманитарного университета.
Многие вопросы медицинского права либо вообще никоим образом законодательно не урегулированы, либо нуждаются в существенной доработке в рамках действующего законодательства. Одним из таких неразрешенных вопросов является возможность отказа медицинской организации (частнопрактикующего врача) от исполнения договора оказания медицинских услуг.
Позиция КС РФ
Право человека на медицинскую помощь направлено, по сути, на охрану его жизни и здоровья, которые, признаваясь конституционными, по смыслу ст. 2 Конституции РФ являются высшей ценностью, а их соблюдение и защита — прямой обязанностью государства (ст. ст. 7, 20, 41 Конституции РФ). Медицинская помощь может предоставляться гражданину в рамках договора оказания медицинских услуг, что напрямую предусмотрено п. 2 ст. 779 ГК РФ. При таких обстоятельствах очевидно, что основу нормативного регулирования рассматриваемого правоотношения составляет ГК РФ, в частности глава 39 (возмездное оказание услуг). Согласно п. 2 ст. 782 ГК РФ исполнитель вправе прекратить в одностороннем порядке исполнение обязательств по договору возмездного оказания услуг при условии полного возмещения заказчику убытков. Правомерен ли такой отказ со стороны медицинского работника (организации), проводящего операцию или сопровождающего больного во время длительной болезни, наблюдающего особенности ее течения и развития, иными словами, оказывающего медицинские услуги, допускаемый исключительно его волей, или нет? Если буквально толковать приведенную норму права — да. Однако стоит посмотреть глубже на рассматриваемую проблему. КС РФ в Определении от 06.06.2002 N 115-О (далее — Определение N 115-О) обращает внимание на следующее. Деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности. Договор о предоставлении платных медицинских услуг (медицинского обслуживания) согласно п. 1 ст. 426 ГК РФ признается публичным договором. Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается, и при уклонении в таком случае от заключения публичного договора другая сторона вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и о возмещении убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения (п. 3 ст. 426 и п. 4 ст. 445 ГК РФ). Такие правила в полной мере применимы и для договора о предоставлении платных медицинских услуг независимо от положений п. 2 ст. 782 ГК РФ. Исходя из ст. 6 Федерального конституционного закона от 21.07.1994 N 1-ФКЗ «О Конституционном Суде Российской Федерации», указывающей на обязательность его решений на всей территории РФ для всех правоприменителей, можно признать, что руководствоваться положениями ст. 782 ГК РФ медицинскому работнику (организации), желающему в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора оказания медицинских услуг, проблематично. При этом несомненным плюсом для пациента в случае возникновения спора с медицинским работником (организацией) о его понуждении к исполнению такого договора является распределение бремени доказывания. Так, согласно п. 55 совместного Постановления Пленума ВС РФ N 6, ВАС РФ N 8 от 01.07.1996 при разрешении споров по искам потребителей о понуждении коммерческой организации к заключению публичного договора необходимо учитывать, что бремя доказывания отсутствия возможности передать потребителю товары, выполнить соответствующие работы, предоставить услуги возложено на коммерческую организацию. С учетом сказанного можно утверждать, что медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора оказания медицинских услуг.
Некоммерческих организаций не касается
Если посмотреть внимательно на положения ст. 426 ГК РФ, можно увидеть, что указанная норма права касается коммерческих организаций, выступающих на стороне исполнителя медицинских услуг. Таковым в указанной сфере представлен исключительно частный сектор экономики. А как же быть в том случае, если отказ от исполнения договора исходит от государственного или муниципального лечебного учреждения, являющегося некоммерческой организацией, притом что доля присутствия на рынке медицинских услуг таких компаний более чем значительна? Как отмечает А. А. Сироткина, одним из существенных признаков публичного договора признается особый субъектный состав, где в качестве приобретателя услуги выступает гражданин-потребитель, а исполнителя — коммерческая организация. Данный признак является конституирующим признаком договора. Вместе с тем большинство государственных медицинских организаций создано в форме учреждений (ст. 120 ГК РФ), то есть некоммерческих организаций, выполняющих в первую очередь социальную функцию по охране здоровья. Медицинские государственные учреждения вправе оказывать медицинские услуги, приносящие медицинскому учреждению дополнительные доходы. Таким образом, создается парадоксальная ситуация: оказывая медицинские услуги, требующие защиты пациента — слабой стороны в договоре, медицинские учреждения не обязаны следовать требованиям, предусмотренным нормами о публичном договоре <1>. ——————————— <1> Сироткина А. А. О правовой природе договора оказания медицинских услуг // Актуальные проблемы гражданского права: Сборник статей. Вып. 8 / Под ред. О. Ю. Шилохвоста. М.: Норма, 2004. С. 367 — 368.
Исходя из контекста ст. 426 ГК РФ следует согласиться с мнением А. А. Сироткиной о том, что положения указанной нормы материального права действительно неприменимы для некоммерческих организаций. Следовательно, таковые могут отказаться от исполнения обязательств по договору оказания медицинских услуг в одностороннем порядке исключительно по своей воле. Разрешение данной ситуации в научной правовой литературе предлагается посредством расширительного толкования термина «коммерческая организация», используемого в ст. 426 ГК РФ, понимая под ним в том числе и некоммерческие организации, осуществляющие допустимую законом и учредительными документами предпринимательскую деятельность <2>. ——————————— <2> Гудушина О. Ю. Правовой режим публичного договора и деятельность медицинских организаций по оказанию платных медицинских услуг // Медицинское право. 2006. N 2.
Такая точка зрения представляется несостоятельной, противоречащей действующему российскому гражданскому законодательству. Особенности коммерческих организаций, их отличительные черты определены в ст. 50 ГК РФ, при этом в указанной норме закона приведены организационно-правовые формы как коммерческих, так и некоммерческих компаний. Исходя из этого государственные и муниципальные лечебные учреждения являются некоммерческими юридическими лицами. Положение дела не меняется и от того, если таковые оказывают платные медицинские услуги, ибо в силу п. 3 ст. 50 ГК РФ, Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» некоммерческая организация вправе заниматься предпринимательской деятельностью, при этом статус компании и ее организационно-правовая форма остаются неизменными. С учетом сказанного можно прийти к выводу о том, что положения ст. 782 ГК РФ в совокупности с положениями ст. 426 ГК РФ с учетом конституционно-правового смысла, выявленного КС РФ в Определении N 115-О, запрещающие отказ лечебного учреждения от исполнения обязательств по договору медицинских услуг, неприменимы к некоммерческим организациям, независимо от того, занимаются они предпринимательской деятельностью или нет. Данному выводу корреспондирует правоприменительная практика судов. Так, в п. 2 информационного письма Президиума ВАС РФ от 05.05.1997 N 14 отмечается, что с иском о понуждении заключить публичный договор вправе обратиться только контрагент коммерческой организации, обязанной его заключить.
Меры воздействия
Получается, что любая коммерческая организация, оказывающая предоставление медицинских услуг в случае, если у нее имеется соответствующая возможность, не вправе отказаться от исполнения обязательств по договору оказания услуг, несмотря на положения ст. 782 ГК РФ. При этом данное положение неприменимо к некоммерческим организациям (так называемым областным больницам, муниципальным поликлиникам), оказывающим аналогичные услуги. В качестве мер воздействия на такие учреждения (медицинского работника) можно предложить следующее. 1. Возможность призвания к выполнению требований врачебной этики и деонтологии, содержащихся в Клятве врача <3> (ст. 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (далее — Основы), Этическом кодексе российского врача (утв. 4-й Конференцией Ассоциации врачей России, 1994), препятствующих любому медицинскому работнику отказаться от оказания врачебной помощи пациенту. ——————————— <3> Некоторые исследователи (т. н. Саверский А. В. Права пациентов на бумаге и в жизни. М.: Эксмо, 2009, С. 149) отмечают, что Клятва российского врача носит декларативный характер. Подтверждением озвученному тезису служит то обстоятельство, что в действующем законодательстве РФ отсутствует какая-либо ответственность (за исключением дисциплинарной) за нарушение такого торжественно данного обещания (клятвы).
2. Установить возможность привлечения медицинского работника, отказывающего в продолжении дальнейшего оказания медицинской услуги (помощи), к уголовной ответственности по ст. 124 УК РФ (неоказание помощи больному). 3. Ввести возможность применения ст. 426 ГК РФ к некоммерческим организациям, оказывающим медицинские услуги, включая муниципальные и прочие учреждения здравоохранения, по аналогии закона. Вместе с тем каждый из предлагаемых вариантов по-своему несовершенен. Первый — тем, что основан на морально-нравственном принуждении, взывая лишь к совести врача, не оставляя иных инструментариев пациенту. Второй — является чрезмерно долгим, кроме того, неосуществим без помощи и «желания» правоохранительных органов. Третий — зависим от судебного усмотрения, ибо к использованию аналогии (закона или права) правоприменитель в нашей стране относится крайне осторожно, если, конечно, на это прямо не обращено внимание высшей судебной инстанции (п. 8 Постановления Пленума ВС РФ от 19.12.2003 N 23). Однако это отнюдь не означает, что такими инструментами стоит пренебрегать. Как видится, самый оптимальный выход из сложившейся ситуации — внесение поправок в законодательные акты РФ. В данном конкретном случае внесение дополнений: 1) в ст. 426 ГК РФ посредством введения дополнительного п. 6 следующего содержания: «6. Правила настоящей статьи применяются к некоммерческим организациям в случаях, указанных в законе»; 2) а также в Основы в виде дополнения раздела VIII «Гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам» ст. 44.1: «Статья 44.1 Недопустимость одностороннего отказа со стороны медицинской организации, персонала в оказании медицинской помощи (услуги). Медицинская организация независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности (медицинский работник) не вправе в одностороннем порядке отказаться от оказания медицинской помощи (услуги) в случае, если у нее имеется возможность оказать соответствующую помощь (услугу)». В заключение стоит отметить, что на возможность разрешения поднятого нами вопроса посредством введения более детальных правил (или, как минимум, изменений в действующие нормативно-правовые акты), регламентирующих предоставление гражданам медицинской помощи, обращал внимание законодателя КС РФ в п. 5 Определении N 115-О. По прошествии восьми лет ситуация до сих пор никак не изменилась.
