ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: ПРОБЛЕМЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ <*>
И. Г. ГАЛЬ
——————————— <*> Gal’ I. G. Obligations on rendering medical services: problems of theory and practice.
Галь Игорь Геннадиевич, соискатель кафедры гражданского права Российской академии правосудия, доктор медицинских наук, профессор.
Автор статьи в процессе анализа проблем теории и практики возникновения обязательств по оказанию медицинской помощи приходит к выводу о том, что обязательства носят исключительно возмездный характер.
Ключевые слова: Гражданский кодекс, объекты гражданских прав, обязательство, медицинская услуга, медицинская помощь, договор возмездного оказания услуг.
The author of the article in the process of analysis of problems of theory and practice of arising of obligations on rendering medical assistance makes a conclusion that the obligations are of exclusively compensated character.
Key words: Civil Code, objects of civil rights, obligation, medical service, medical assistance, contract of compensated services.
В цивилистике остается нерешенным ряд проблем, связанных с определением юридической природы услуги вообще и медицинской в частности. Вместе с тем разработка соответствующих теоретических положений способствовала бы формированию эффективного законодательства в этой сфере, помогла бы в работе судов. Для начала заметим, что услуги как самостоятельные объекты гражданских прав впервые нашли закрепление лишь в Гражданском кодексе Российской Федерации (ст. 128). Ранее в законодательстве они лишь упоминались <1>, что порождало определенные затруднения в квалификации соответствующих договоров <2>. ——————————— <1> По ГК РСФСР 1922 г. оказание услуг признавалось в качестве встречного предоставления по договорам имущественного найма и вклада в общее имущество товарищей. В ГК РСФСР 1964 г., в Основах гражданского законодательства Союза ССР и республик 1991 г. этот термин употреблялся применительно к договорам транспортной экспедиции и о передаче права на товарный знак (знак обслуживания). <2> Так, Ю. Х. Калмыков к обязательствам по оказанию услуг относил разные по своей правовой природе договоры, которые совершаются на льготных условиях либо с целью создания удобств для управомоченного лица: договоры бытового подряда и проката, розничной купли-продажи в кредит и т. д. См.: Калмыков Ю. Х. К понятию обязательства по оказанию услуг в гражданском праве // Избранное: Труды. Статьи. Выступления. М., 1998. С. 33. Очевидно, что данный подход очень широк и не способствует уяснению юридической природы услуги как объекта гражданского права.
Услуги представляют собой полезную деятельность, которая имеет для ее заказчиков такую ценность, за которую они готовы предоставить в качестве встречного предоставления деньги или иное благо, имеющее или могущее иметь рыночную стоимость, выраженную в деньгах. В связи с этим в литературе услугу (в том числе и работу) предлагается понимать в качестве имущества, потому что прямая зависимость между формой закрепления блага и типом человеческой потребности отсутствует, следовательно, «в материальной форме может быть закреплено благо, способное удовлетворить нематериальные потребности (материальные носители информации, предметы коллекций), а в нематериальной — благо, позволяющее достичь удовлетворения материальных потребностей (имущественное право)» <3>. Однако от «классического имущества» в форме вещей услуги отличаются: во-первых, характером объекта ее приложения, учет которого позволяет гарантировать достижение максимально эффективного результата; во-вторых, тем, что ценность имеет сама деятельность, т. е. содержание поведения исполнителя; в-третьих, профессиональными свойствами и навыками исполнителя. В этом смысле услуги являются объектами гражданских прав, смежными с имуществом, но вместе с тем самостоятельными <4>. ——————————— <3> Кулаков В. В. Сложные обязательства в гражданском праве: Дис. … д-ра юрид. наук. М., 2011. С. 230. <4> Н. Д. Егоров в связи с этим пришел к выводу, что «услуги являются таким же материальным объектом субъективных гражданских прав, как вещи и работы». См.: Егоров Н. Д. К вопросу о понятии обязательства: Сб. ст. к 55-летию Евгения Алексеевича Крашенинникова. Ярославль, 2006. С. 47 — 48.
Важной в определении услуг является их связь с обязательствами. Они хотя и представляют собой объект гражданских прав, но могут быть лишь объектом обязательств, но не абсолютных правоотношений. Объектом последних будет нематериальное благо в виде здоровья, которое неотчуждаемо от человека, организм которого можно считать объектом приложения услуги. Исходя из сказанного характеристика медицинской услуги возможна лишь в связи с соответствующим обязательством. Остановимся на его элементах подробнее. Объект приложения медицинской услуги. Медицинские услуги являются частным случаем возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 779 ГК РФ), имея, однако, значительную специфику, поскольку она связана с жизнью и здоровьем человека, которые являются высшей ценностью. Следует различать услугу как объект обязательства и объект (приложение) услуги. Л. В. Санникова отрицает возможность материальных объектов, а также людей быть объектом воздействия <5>, В. В. Кулаков, напротив, полагает, что их приложением выступают какие-то материальные или нематериальные объекты (блага) <6>. На наш взгляд, в качестве объекта медицинской услуги выступает сам человек, вернее, его организм, неотъемлемым свойством которого выступает здоровье. Здоровье — это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (ст. 1 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <7>): здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов. В гражданском законодательстве здоровье уже трактуется как самостоятельный объект — неотчуждаемое нематериальное благо (ст. 150 ГК РФ). Данное указание позволяет гражданину-пациенту применить для своей защиты соответствующие гражданско-правовые способы. ——————————— <5> Санникова Л. В. Обязательства по оказанию услуг в российском гражданском праве: Дис. … д-ра юрид. наук. М., 2007. С. 142. <6> Например, деятельность педагога направлена на личность ученика, так же как и работа врача — на здоровье пациента, деятельность перевозчика связана с перемещением пассажиров или груза, подрядчика — с созданием (ремонтом) каких-либо вещей. См.: Кулаков В. В. Обязательство и осложнения его структуры. М.: Волтерс Клувер, РАП, 2010. С. 232. <7> Данное определение схоже с дефиницией, закрепленной в Уставе (Конституции) Всемирной организации здравоохранения, принятой в г. Нью-Йорке 22 июля 1946 г.
Таким образом, оказание медицинской услуги осуществляется в целях сохранения и укрепления здоровья человека или изменения его психофизического состояния, т. е. улучшения состояния здоровья пациента. Однако деятельность в обязательствах по оказанию услуг настолько оторвана от объекта (что наиболее характерно для возмездного оказания услуг), что для удобства правового регулирования не приложение услуги (материальные и нематериальные блага), а саму услугу (деятельность) принято считать объектом обязательства <8>. Данный вывод принципиален для тех случаев, когда результат услуги имеет овеществленный характер. Это необходимо для разграничения работ и услуг, поскольку их правовое регулирование отличается (личный характер исполнения, риск убытков, вызванных отказом от договора, и др.). ——————————— <8> См.: Кулаков В. В. Некоторые спорные вопросы теории объектов обязательства // Российское правосудие. 2010. N 9. С. 43 — 50.
Как отмечалось, услуга не имеет по общему правилу овеществленного результата, однако ряд медицинских услуг его предполагает. Так, медицинская реабилитация зачастую связана с использованием протезов. В результате могут возникнуть затруднения в квалификации соответствующего договора как подрядного или на оказание услуг. Полагаем, что правильным будет последний подход, поскольку непосредственным объектом договора является здоровье заказчика. Сам по себе протез вне личности пациента значения не имеет. Вряд ли целесообразно введение термина «медицинские работы», предполагающие создание в том числе протезов, вспомогательных устройств, поскольку применение к соответствующим договорам норм о подряде может ущемить пациента в ряде преимуществ, например, связанных с освобождением от убытков, вызванных отказом от договора. Содержание медицинской услуги. В ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об основах охраны здоровья) медицинская услуга определяется как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. При этом в Законе встречается термин «медицинская помощь», которая определяется как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Как видим, законодатель не отождествляет медицинскую помощь и медицинскую услугу, вместе с тем исключая из их содержания такие медицинские мероприятия, как лекарственное обеспечение, осуществление действий санитарно-противоэпидемиологического характера, организационные мероприятия и др. По этому поводу заметим, что Конституционный Суд РФ пришел в выводу, что конституционное право на медицинскую помощь включает в себя право на получение медицинских услуг, которые не входят в гарантированный объем бесплатных медицинских услуг, представляемых за счет государства, а само возмездное оказание медицинских услуг представляет собой договорное гражданско-правовое отношение <9>. Из этого следует, что безвозмездные медицинские услуги входят в содержание медицинской помощи, но к услугам, несмотря на название, не относятся. ——————————— <9> Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. N 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав п. 2 ст. 779 и п. 2 ст. 782 Гражданского кодекса Российской Федерации» // СПС «КонсультантПлюс».
В утративших силу Правилах предоставления платных медицинских услуг, утвержденных Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы 29 сентября 2004 г. N 446, медицинская помощь определялась как комплекс мероприятий, учитывая медицинские услуги, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и другие, направленные на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья, а медицинская услуга — как мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость» <10>. Как видим, понятия «медицинская услуга» и «медицинская помощь» соотносятся как частная и общая категории. В связи с этим приведем достаточно обоснованное мнение А. В. Тихомирова, согласно которому «медицинская помощь является содержанием медицинской услуги и именно медицинская помощь наполняет услугу медицинским содержанием» <11>. Обратим внимание при этом на наличие стандартов и правил оказания разных видов медицинского вмешательства, которые конкретизируют исследуемые услуги <12>. ——————————— <10> Утратил силу с 9 декабря 2011 г. в связи с принятием Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 9 декабря 2011 г. N 1608. <11> Тихомиров А. В. Медицинская услуга: правовые аспекты // Здравоохранение. 1999. N 8. С. 173. <12> За последние несколько лет были приняты ряд нормативных актов, регламентирующих порядок оказания отдельных видов медицинской помощи. См.: Приказы Минздравсоцразвития России от 31 января 2012 г. N 69н, от 18 января 2012 г. N 17н, от 7 декабря 2011 г. N 1496н; и др.
Как отмечалось, услуги могут быть лишь объектами обязательств, которые в силу ст. 2 ГК РФ носят имущественный характер и, имея эквивалентный характер, включают в свой состав два объекта обмена, выступающие по отношению друг к другу как встречное предоставление (ст. 328 ГК РФ). Хотя бы один объект обмена должен быть имущественным (в нашем случае денежная плата). В ст. 779 ГК РФ закреплена исключительно возмездная модель договора на оказание услуг, в том числе медицинских, что вполне логично. Однако возникает вопрос, какова природа отношений между медицинским учреждением и пациентом по поводу оказания безвозмездной медицинской помощи. Носят ли они гражданско-правовой или публично-правовой характер? Данную весьма сложную проблему некоторые ученые пытаются решить, исходя из идеи конвергенции частного и публичного права, т. е. медицинское вмешательство может существовать в форме публично-правовых и частноправовых отношений. Так, М. Ю. Челышев утверждает, что «публично-правовые пределы осуществления тех или других субъективных гражданских прав… могут быть обусловлены необходимостью осуществления определенного рода деятельности (публичной деятельности), предписываемой публичным правом» <13>. На наш взгляд, идеи конвергенции не позволяют решить поставленную проблему. Дело в том, что отличительной чертой публично-правовых отношений является их властный характер, одним из их субъектов является публично-правовое образование. Если предположить, что правоотношение между пациентом и учреждением публично-правовое, то возникает вопрос: а может ли исполнитель в одностороннем порядке навязать пациенту некие условия оказания медицинской помощи? Очевидно, что нет. ——————————— —————————————————————— КонсультантПлюс: примечание. Статья М. Ю. Челышева «О концепции оптимизации межотраслевых связей гражданского права» включена в информационный банк согласно публикации — «Юрист», 2007, N 3. —————————————————————— <13> Челышев М. Ю. Концепция оптимизации межотраслевых связей гражданского права: постановка проблемы / Казанский государственный университет им. В. И. Ульянова-Ленина. Казань, 2006. С. 84.
Действительно, при оказании медицинской помощи возникает комплекс правоотношений, некоторые из которых могут быть публично-правовыми, но не правоотношение между пациентом и учреждением по поводу медицинской помощи. В ст. 41 Конституции РФ указывается, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Из этого следует, что медицинским учреждениям независимо от формы собственности услуги должны быть оплачены. На источники такой оплаты указывается в Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг <14>: личные средства граждан, средства юридических лиц и иные средства на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. ——————————— <14> Утверждены Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006.
Безвозмездно для пациента услуги оказываются в двух случаях: во-первых, в рамках государственных гарантий (за счет бюджета); во-вторых, за счет страховых фондов. Так, закон предусматривает определенные социальные гарантии для граждан Российской Федерации в виде оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий <15>. Если медицинские услуги оказываются медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, по сути, имеет место конструкция договора в пользу третьего лица, и, соответственно, пациент выступает в роли выгодоприобретателя. ——————————— <15> См., например: Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 г. N 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год» // СПС «КонсультантПлюс».
Сказанное подтверждается указаниями п. п. 8, 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей». Права и законные интересы граждан, имеющих право на государственную социальную помощь и использующих в ходе ее реализации товары или услуги, подлежат защите в порядке, предусмотренном законодательством о защите прав потребителей, и соответствующие требования могут быть предъявлены к изготовителю (продавцу) этих товаров, исполнителю услуг. Вместе с тем имеются медицинские вмешательства, не охватываемые понятием медицинская услуга, поскольку имеющие право на помощь потребители, не обладая дееспособностью в требуемом объеме или не имея возможности отдавать отчет своим действиям, не могут заключать соответствующие договоры (п. 9 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья <16>). При проведении данных действий следует учитывать специальное законодательство, например Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г. N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Так, больные заразными формами туберкулеза, умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или лечения от него, на основании решения суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные учреждения для принудительных обследования и лечения. Медицинское вмешательство в здоровье лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, лечение лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, принудительное лечение больных, страдающих заразными формами туберкулеза, и иные медицинские вмешательства, где отсутствует необходимость добровольного информированного согласия пациента, урегулированы нормами публичного права. ——————————— <16> 1) Медицинское вмешательство, необходимое по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители; 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; 3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; 4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); 5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.
Представляется, что в остальных случаях отношения между медицинским учреждением и пациентом по поводу оказания таких «безвозмездных» услуг в любом случае должны строиться по модели ст. 779 ГК РФ, что позволяет снять вопросы о возможности применения соответствующих норм об ответственности исполнителя. Частноправовыми отношениями, предметом которых выступает медицинское вмешательство, следует считать не только медицинские услуги (гл. 39 ГК РФ), но и действия врача в интересе пациента без поручения последнего (гл. 50 ГК РФ), если они не подпадают под гарантированные государством. Возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в Российской Федерации свободы экономической деятельности, права каждого на использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ч. 1 ст. 8 и ч. 1 ст. 34 Конституции РФ) и производится медицинскими учреждениями в рамках существующих договоров. К таким договорам, как следует из п. 2 ст. 779 ГК РФ, применяются правила гл. 39. Следующая особенность медицинской услуги — ее специальный субъектный состав. В качестве заказчика в договоре на оказание медицинских услуг может быть любой субъект, однако в качестве лица, на которое направлено медицинское вмешательство, — только гражданин, физическое лицо. В Основах об охране здоровья такое лицо именуется пациентом. Его гражданско-правовое положение может отличаться в зависимости от того, сам ли он заключает договор, от возраста, состояния вменяемости и т. д. Если договор заключается самим пациентом, проблем в определении его положения не возникает. В остальных случаях возможны две ситуации. Во-первых, положение пациента, в чьих интересах заключен договор, определяется нормами о договоре в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ). Во-вторых, если врач действует в чрезвычайных обстоятельствах, угрожающих жизни и здоровью человека с явной для него выгодой, а сам пациент в силу психического состояния, бессознательности, возраста не может оценить полезность этих действий, — правовое положение пациента определяется как положение заинтересованного лица в обязательстве из действий в чужом интересе без поручения — negatorun gestio — (ст. 980 ГК РФ). Здесь действует принцип, что если лицо, в отношении которого осуществляется медицинское вмешательство, имело возможность, то оно одобрило его (заключило соответствующий договор), соответственно, возместило врачу его затраты и уплатило вознаграждение (ст. 985 ГК РФ). Исполнителем медицинской услуги может быть только профессиональный субъект <17>. ——————————— <17> В следующем разделе правовое положение субъектов медицинской помощи будет рассмотрено подробнее.
Обязанность личного исполнения медицинской услуги позволяет говорить о ее полной фидуциарности, что объясняется зависимостью пациента от врача. По этому поводу заметим, что в гражданском праве Германии считается, что врачебный договор может исключать или изменять притязания на возмещение ущерба, вытекающего из совершения преступления, или ограничивать деликтную ответственность грубой неосторожностью. В немецкой юридической литературе было высказано мнение, что ввиду типичной зависимости пациента от врача и своеобразия доверительных отношений между врачом и пациентом к содержанию и форме договорных ограничений ответственности должны предъявляться строгие требования. Исключение ответственности, с которой пациент вынужден согласиться, находясь в затруднительном положении, является безнравственным <18>. Заметим, что п. 3 ст. 401 ГК РФ предусматривает ничтожность соглашения об освобождении от ответственности лишь за умышленное причинение вреда. Полагаем, что такое правило более адекватно отражает суть отношений между врачом и пациентом. ——————————— <18> Munchener Kommentar zum Burgerlichens Gesetzbuch. Band 5 Schuldrecht Besonderer Teil III (§ 705 — 853)) VII Arzthaftung. : C. H. Beck’sche Verlagsbuchhandlung, 1997. § 823 1586.
Зависимость пациента от врача проявляется также в том, что иногда от него может быть скрыта информация о заболевании, например об онкологическом. Подразумевается, что знание больным такого диагноза помешает проведению необходимой адекватной терапии вследствие психологического настроя. В литературе обосновывается положение о том, что для пациента самостоятельное и независимое решение вопросов относительно своего организма (тела), основанное на достоверной информации о своем здоровье и как следствие — свободной воле, не всегда является целесообразным. В ряде случаев предлагается не сообщать пациенту о характере и степени тяжести его заболевания. Е. Е. Васильева в связи с этим обосновывает необходимость введения в российское законодательство правила, известного как «правило о терапевтической привилегии», т. е. о признании за доктором права на удержание информации, если ее раскрытие может существенно ухудшить состояние здоровья пациента <19>. ——————————— <19> См.: Васильева Е. Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг по законодательству Российской Федерации: Дис. … канд. юрид. наук. Томск, 2004.
Медицинские услуги зачастую опасны в силу непредсказуемости реакции организма каждого пациента на медицинское вмешательство. В судебной практике нередки случаи, когда к деятельности медицинских учреждений, в частности, по прививанию, применяются нормы ст. 1079 ГК РФ, в части привлечения их к ответственности за причиненный вред даже без вины. Однако в этой связи справедливым представляется утверждение С. С. Шевчук о том, что правила о повышенной (безвинной) ответственности врачующих лиц являются крайне несвоевременными и оказывают негативное воздействие на исполнителя медицинских услуг, поскольку объективно способствуют сдерживанию инициативы исполнителя в применении новых радикальных способов лечения, создают мотивацию для отказа от рискованных вмешательств, ослабляют превентивную роль гражданско-правовой ответственности <20>. Заметим, что в последнее время участились случаи необоснованных обвинений врачей в педофилии, совращении несовершеннолетних пациентов, что вряд ли способствует желанию врача максимально эффективно проводить осмотры больных и диагностику их состояния. ——————————— <20> Шевчук С. С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России: Автореф. дис. … д-ра юрид. наук. Ростов н/Д, 2005. С. 33.
В заключение отметим, что признаки медицинской услуги могут быть разграничены на признаки, характеризующие ее: во-первых, как объект соответствующего обязательства (возмездность); во-вторых, отличающие пациента (в качестве которого выступают только физические лица); в-третьих, свойственные субъекту оказания услуги (необходимость соответствия профессиональным требованиям). Соответственно, медицинская услуга — это действия или совокупность действий (деятельность), характеризующиеся возмездным характером, осуществляемые лицами, обладающими профессиональными знаниями, направленные на удовлетворение потребностей пациента и имеющие своей задачей его выздоровление и (или) поддержание здоровья. Целью оказания медицинской помощи является улучшение здоровья пациента, его выздоровление, хотя, исходя из смысла ст. 779 ГК РФ, презюмируется отсутствие гарантий положительного исхода лечения. Медицинская услуга носит имущественный характер, поскольку она создает определенный экономический эффект в виде удовлетворения потребности человека по получению квалифицированной медицинской помощи и может быть оценена в деньгах. Наконец, она связана с личностью исполнителя, даже овеществленный результат услуги неотчуждаем.
