ПРОБЛЕМЫ ВЫСШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ШКОЛЫ ПО ПОДГОТОВКЕ КАДРОВ
ОТРАСЛИ В УСЛОВИЯХ НОВОЙ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ
Ю. Н. ФИЛИППОВ, О. П. АБАЕВА, А. Ю. ФИЛИППОВ
Филиппов Юрий Николаевич, доктор медицинских наук, юрист, профессор, директор Института последипломного образования, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия».
Абаева Ольга Петровна, доктор медицинских наук, юрист, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения.
Филиппов Артем Юрьевич, врач, юрист, ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения.
Статья содержит анализ современного законодательства в аспекте обучения специалистов отрасли. На основании сравнительного изучения норм вступившего в силу закона и действовавших ранее нормативных актов автор подчеркивает ряд проблем, решение которых, в интересах оптимизации деятельности высшей школы, не представляется возможным без подготовки и принятия соответствующих подзаконных актов.
Problems of the Higher Medical School on Training of Personnel of the Branch in Conditions of New Legislative Base
Yu. N. Filippov, O. P. Abaeva, A. Yu. Filippov
Article covered the current legislation in the aspect of training specialists. A comparative study of the rules in force and the law of the earlier regulations, the author highlights a number of issues that, in the interest of optimization of higher education is not possible without the preparation and adoption of by-laws.
Key words: training of medical personnel, legal and regulatory framework.
С 1 января 2012 г. система здравоохранения Российской Федерации перешла под юрисдикцию нового Федерального закона — «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» N 323-ФЗ, подписанного Президентом Российской Федерации 21.11.2011 (далее — Закон). Новый Закон внес ряд новаций как в систему оказания медицинской помощи, так и в систему подготовки медицинских кадров.
Необходимо признать, что действовавшие до появления ФЗ N 323-ФЗ законодательные акты были весьма своевременны и достаточно полно решали проблемы здравоохранения своего периода, это: Постановление ВЦИК и СНК РСФСР «О профессиональной работе и правах медицинских работников», принятое в 1924 г., подготовленное под руководством первого наркома здравоохранения РСФСР Николая Александровича Семашко; только через полвека сменивший его в 1970 г. Закон «Основы законодательства о здравоохранении Союза ССР и союзных республик» (здравоохранением государства в то время руководил Борис Васильевич Петровский). После распада Союза на суверенные государства Верховным Советом Российской Федерации в 1993 г. были приняты Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (Министерством здравоохранения руководил Э. А. Нечаев). Печальной оказалась судьба Закона «О здравоохранении в Российской Федерации», который должен был прийти на смену Основам. Благополучно пройдя два чтения в Думе, Закон, который, по заверениям министра М. Ю. Зурабова, должен был вступить в силу в 2007 г., был признан изначально устаревшим, и работа над ним была прекращена. На этом фоне несколько неожиданным оказалось появление в печати первого проекта теперь уже действующего Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
Медицинское сообщество достаточно долго ждало обновленной законодательной базы, которая позволила бы решить многочисленные проблемы, накопившиеся в отрасли. Видимо, этой причиной можно объяснить столь бурное, на протяжении полутора лет, обсуждение проекта Закона как в среде юристов, так и всего медицинского сообщества, так как положения и трактовки, содержащиеся в Законе, никого не оставили равнодушными. В ходе этих поистине всенародных обсуждений в проект Закона удалось внести весьма значимые изменения. Тем не менее, по нашему мнению, многие положения Закона продолжают нуждаться в серьезной доработке. В своей работе мы позволили себе остановиться только на тех статьях ФЗ N 323-ФЗ, которые непосредственно регламентируют деятельность образовательного учреждения отрасли и труд его сотрудников.
Особенности подготовки медицинских работников изложены в ст. 77 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
Необходимо отметить, что подготовке медицинских кадров в настоящее время стало уделяться особое внимание. Об этом свидетельствуют многочисленные документы, принятые на уровне Правительства РФ, в том числе положения Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года. Из последних же документов считаем необходимым остановиться на Указе Президента РФ от 07.05.2012 N 598, где содержится требование: «…разработать до 1 мая 2013 г. комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами, предусмотрев принятие в субъектах Российской Федерации программ, направленных на повышение квалификации медицинских кадров, проведение оценки уровня их квалификации, поэтапное устранение дефицита медицинских кадров, а также дифференцированные меры социальной поддержки медицинских работников, в первую очередь наиболее дефицитных специальностей…». Вполне естественно, что именно отраслевая законодательная база должна бы обеспечить высшей школе возможность беспрепятственной подготовки качественного персонала отрасли, которого так не хватает в настоящее время. К сожалению, под особенностями подготовки медицинских работников законодатель понимает исключительно практическую подготовку будущих специалистов. Как гласит ФЗ N 323-ФЗ, практическая подготовка студентов, интернов и ординаторов, а также слушателей-последипломников обеспечивается путем их участия в осуществлении медицинской деятельности в соответствии с образовательными программами и организуется:
— на базе структурных подразделений (клиник) образовательных организаций, т. е. академических или университетских клиник (там, где они есть). Понятно, что это наиболее предпочтительная форма подготовки, не требующая каких-либо дополнительных нормативных документов, и в Законе она прописана первым номером;
— на базе медицинских организаций (клинической базе), в том числе в которых располагаются структурные подразделения образовательных организаций;
— и, наконец, на базе организаций — производителей лекарственных средств.
В качестве обязательного условия организации практической подготовки медицинских работников на клинических базах Закон, как и в предыдущие годы, требует оформления договора, заключаемого между образовательной и медицинской организациями, в котором должны быть оговорены:
— порядок и условия использования имущества, необходимого для организации практической подготовки;
— порядок участия обучающихся и работников образовательных организаций в медицинской деятельности, в том числе порядок их участия в оказании медицинской помощи гражданам;
— порядок участия работников медицинских организаций в образовательном процессе.
Если первые два требования вполне понятны, то обязательность участия в образовательном процессе работников медицинских организаций и возможность заключения договора без обязательного исполнения этого условия нуждаются в разъяснениях, которых пока нет.
Пункт третий ст. 77 Закона подчеркивает, что практическая подготовка медицинских работников на базе государственных и муниципальных организаций, осуществляющих деятельность в сфере охраны здоровья, организуется для государственной или муниципальной образовательной организации на безвозмездной основе.
Образовательные учреждения давно и с надеждой ждали такого законодательного акта. Коллизии, возникающие по поводу пребывания структурных подразделений образовательных организаций на базе медицинских организаций (клинической базе), не находя опоры в законодательных актах, были причиной застарелых обид между практическим здравоохранением и высшей школой, готовящей для этого же здравоохранения кадры.
Однако данная редакция Закона не внесла никакой ясности в этот конфликт. Закон, регламентируя безвозмездный характер исключительно так называемой «практической подготовки», не определился в толковании этого понятия: понимается ли в этом случае только работа учащегося и преподавателя непосредственно у постели больного, или же подразумеваются еще и семинарские и лекционные занятия, без которых невозможно обсуждение и усвоение почерпнутого практического материала, а значит, и невозможен учебный процесс в принципе. Однако для проведения последних требуются оборудованные помещения, выведенные из лечебного процесса и обеспеченные соответствующими коммунальными услугами. Так как Закон в этом вопросе никакой ясности не вносит, то крайне необходим соответствующий подзаконный акт, который бы дал официальное толкование Закона и положил бы конец имеющемуся недопониманию.
Четвертый пункт ст. 77 ФЗ N 323-ФЗ требует, чтобы участие обучающихся в оказании медицинской помощи гражданам осуществлялось под контролем работников образовательных организаций, которые несут ответственность за проведение практической подготовки, что не требует особых комментариев.
Единственное, что хочется отметить: в ходе доработки Закона было устранено требование об обязательной аккредитации вузовского работника в данном лечебном учреждении как облигатного условия его допуска. Другими словами, в прежней редакции отсутствие совместительства в больнице автоматически трактовалось как запрет на пребывание сотрудника в лечебном учреждении, в том числе и со студентами.
Пункт шестой ст. 77 дает пациенту право отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи. При оказании медицинской помощи в рамках практической подготовки медицинских работников пациент должен быть проинформирован и вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи. Безусловно, вопросы автономии пациента в настоящее время играют первостепенную роль, в том числе и на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Однако мы считаем, что оказание медицинской помощи в клинической организации должно априори предполагать согласие пациента на участие в лечебном процессе обучающихся, конечно, под безусловным контролем и участием высококвалифицированных преподавателей или сотрудников данной клинической медицинской организации. В противном случае ни о какой полноценной практической подготовке обучающихся на клинических базах говорить не приходится.
Право на осуществление медицинской деятельности регламентируется в ст. 69 Закона. Необходимо сразу оговориться, что реализация всех положений данной статьи, опирающихся на проведение аккредитации медицинских работников, отсрочена до января 2016 г. Таким образом, с января 2016 г. документом на право осуществления медицинской деятельности в РФ будет свидетельство об аккредитации специалиста, который придет на смену сертификату специалиста, действующему в настоящее время.
Принципиальное отличие цели аккредитации специалиста (по формулировке Закона) от сертификации заключается в том, что задачей сертификации являлось «определение соответствия подготовки специалиста государственным образовательным стандартам, т. е. что специалист в принципе достиг достаточного уровня для самостоятельной профессиональной деятельности».
При аккредитации же определяется готовность лица к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи либо фармацевтической деятельности. По нашему мнению, это определение узаконивает механистический, односторонний подход к определению готовности врача к самостоятельной работе, на практике изобилующей самыми неожиданными и непредсказуемыми ситуациями и входит в некоторое противоречие с так называемым «клиническим мышлением», которым так гордится российская медицинская школа и которое мы стараемся максимально развить как у студентов, так и у практических врачей.
В остальном же процедура аккредитации, как показывают формулировки Закона, аналогична проводимой в настоящее время процедуре сертификации.
Новацией ст. 69 Закона является регламентация допуска на должности среднего медицинского персонала лиц с высшим и незаконченным высшим медицинским образованием. С удовлетворением хочется отметить, что в данном случае нормативно выполнены все условия реализации положения Закона: 13 июня 2012 г. прошел Минюст (13.06.2012 N 24563) и вступил в силу соответствующий подзаконный акт — Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 19.03.2012 за N 239н «Об утверждении Положения о порядке допуска лиц, не завершивших освоение основных образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, а также лиц с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях среднего медицинского или среднего фармацевтического персонала». К настоящему времени в соответствии с этим Приказом вузы имеют возможность формировать комиссии для реализации данных положений Закона.
Одной из основных особенностей подготовки кадров отрасли, в том числе и подчеркнутой в Законе, является неразрывная связь с практикой. Поэтому считаем необходимым остановиться и на особенностях оказания медицинской помощи, регламентированных новым Законом.
В соответствии с п. 5 ст. 2 Закона «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе», под медицинским вмешательством должны пониматься «…выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту… виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности». В п. 13 той же статьи дается однозначное определение, кого можно считать медицинским работником и, соответственно, кто имеет право на выполнение медицинского вмешательства: «…медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности…». Таким образом, ФЗ N 323-ФЗ фактически выводит преподавателей медицинских образовательных учреждений из контингента, относящегося к медицинским работникам, и, как следствие, по сути, запрещает им медицинскую деятельность, так как они работают в образовательной организации и имеют несколько другие трудовые обязанности. Считаем, что положения данной статьи напрямую противоречат ст. 77 того же Закона.
Не останавливаясь на характеристиках видов и условий медицинской помощи, выделяемых Законом, считаем необходимым обратить внимание специалистов на определение форм оказания медицинской помощи, так как эта часть Закона может лежать в основе тяжелых видов ответственности, возложенных на наших коллег. Если понятие плановой медицинской помощи, данное в Законе, особых дискуссий не вызывает, то разграничение неотложной и экстренной медицинской помощи, с точки зрения возможной скоротечности в изменении состояния больного, весьма спорно.
Так, под неотложной медицинской помощью понимается медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, при условии, что они не опасны для жизни и не требуют экстренной медицинской помощи. Под экстренной медицинской помощью понимается медицинская помощь, оказываемая при тех же внезапных, опасных для жизни состояниях, острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, но, в отличие от предыдущих, угрожающих жизни пациента. Вполне очевидно, что в любой непредсказуемый момент внезапное острое заболевание из неопасного для жизни может перейти в угрожающее жизни. При несвоевременном оказании помощи в этом случае медицинский работник подпадает под юрисдикцию ст. 11 Закона, которая формулируется как недопустимость отказа в оказании медицинской помощи: «…медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно». Отказ в ее оказании не допускается, как видно из формулировки, независимо от компетентности медицинского работника и профиля лечебного учреждения. За нарушение требований настоящей статьи медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Другими словами, если будет доказано, что имел место отказ в оказании именно этого вида помощи, врачу грозит уголовная ответственность (ст. 124 УК РФ).
Последнее, на чем мы считаем необходимым остановиться, — это новации Закона в отношении прав пациента. Недопонимание остроты этой проблемы нашими коллегами зачастую становится причиной разной степени тяжести конфликтов с пациентами. Новый Закон, по нашему мнению, существенно усложнил возможность неукоснительного исполнения прав пациента.
ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в п. 5 ст. 19, регламентируя 11 прав пациента, в значительной степени повторяет права, имевшиеся у пациентов, в соответствии с ранее действовавшим Законом «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Новшество, которое законодатель счел необходимым внести в этот перечень, — это получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях.
Однако в ФЗ N 323-ФЗ появилось принципиально новое положение под названием: «Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи», изложенное в ст. 6 Закона. По своему содержанию это тоже права пациента, неисполнение которых может явиться основанием для привлечения медицинского работника к разным видам ответственности — от гражданско-правовой до уголовной. Часть из этих «приоритетов» прежний Закон так и относил к соответствующей, однозначно трактуемой статье, правам пациентов, в частности, это право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских работников. Однако статья регламентирует и другие «приоритеты», соблюдение которых может оказаться не просто сложным для медицинского работника, но и по своему характеру просто противоречащим принципам медицины. Таковым, по нашему мнению, является требование оказания медицинской помощи пациенту с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента. Компромиссное определение «по возможности», как показывает печальный опыт, может иметь самые противоположные толкования. В качестве примера считаем необходимым привести конкретный случай, широко обсуждавшийся в СМИ, возмутивший врачебное сообщество. Это дело 43-летнего врача-педиатра Олега Яхонтова из Богумлинской ЦРБ, в отношении которого Следственный комитет России по Республике Татарстан возбудил уголовное дело по ст. ст. 132 и 135 УК РФ («насильственные действия сексуального характера в отношении несовершеннолетней», «развратные действия в отношении лица, заведомо не достигшего четырнадцатилетнего возраста»). По мнению следователей, от действий врача пострадали четыре девочки в возрасте 13 — 16 лет. По мнению же врачей, инфекционист просто обязан был осматривать пациентов обнаженными, чтобы не пропустить сыпь, и проводить пальпацию лимфоузлов, в том числе и паховых. Только вмешательство медицинской общественности и СМИ, как нам стало известно, приостановило производство.
Таким образом, анализ статей вступившего в силу Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» N 323-ФЗ, непосредственно касающихся деятельности как образовательного учреждения в целом, так и его сотрудников, занимающихся лечебной работой, в частности, показал, что многие из приведенных в них положений требуют безусловной доработки, а их реализация без соответствующих официальных комментариев и подзаконных актов крайне затруднительна. Только в случае выполнения этого условия требование о подготовке качественных медицинских кадров может быть в полной мере выполнено образовательными учреждениями отрасли.
Список литературы
1. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.
3. Декрет ВЦИК и Совнаркома от 01.12.1924 «О профессиональной работе и правах медицинских работников» // Собрание узаконений и распоряжений РКП. 1924. N 88. С. 892.
4. Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении от 19.12.1969 N 4589-VII.
