ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, ПОВЛЕКШЕЕ ЕГО ГИБЕЛЬ ИЛИ ТЯЖКИЕ УВЕЧЬЯ
В. Н. ФЛОРЯ
Флоря В. Н., доктор права, Академия МВД Республики Молдова.
В статье рассматриваются проблемы получения письменного информированного добровольного согласия пациента на медицинское, в том числе хирургическое, вмешательство в ряде стран (США, Россия, Румыния, Молдова).
Legal importance of agreement of the patient to medical interference entailing death or heavy injuries V. N. Florya
The article considers the problems of receipt of written informed voluntary agreement of patient to medical (including surgical) interference in a number of countries (USA, Russia, Romania, Moldova).
Key words: medical interference, informed agreement, inappropriate treatment.
Статья 27 Закона Республики Молдова о здравоохранении от 28 марта 1995 г. закрепляет право пациента на информацию о медицинских процедурах, которые он проходит, об их возможном риске и лечебном эффекте, об альтернативных методах, о диагнозе, прогнозе и ходе лечения, о профилактических рекомендациях. Эту информацию пациент вправе получить в письменном виде. Однако это право пациента нарушается практически во всех лечебно-профилактических учреждениях республики. И понятно, почему. Правдивое информирование пациента о смертельном риске предстоящей плановой операции привело бы к тому, что пациенты отказывались бы от них, а врачам, оставшимся без пациентов, пришлось бы менять профессию. А как подходят к этому американские врачи? В соответствии с законодательством и принятыми профессиональными нормами больной, дающий письменное согласие на проведение лечебно-диагностических мероприятий, должен: — быть способным принимать решения; — обладать достаточной для принятия решения информацией; — быть свободным в принятии решения. Больной должен обладать достаточным интеллектом для того, чтобы сделать свой выбор и сообщить о нем, обработать полученную информацию, оценить ситуацию и ее последствия для собственной жизни <1>. ——————————— <1> Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. М.: Изд-во «Практика», 1994. С. 121 — 125.
По нашему мнению, полностью осмыслить риск предстоящего лечения способен только сам лечащий врач, у которого за длительный период времени уже случались трагические исходы. Кроме того, он знаком или должен быть знаком с лечебной практикой в своей области, как отечественной, так и зарубежной. И правильно поступают те врачи, которые, зная о смертельном риске предстоящей операции, о своих ограниченных возможностях, отказываются от ее проведения, ищут альтернативные методы лечения или советуют пациентам обратиться к зарубежным, более опытным, врачам. Этим они оказывают пациенту огромную услугу, фактически спасая ему жизнь. Решение вопроса о том, какая именно информация является необходимой и достаточной, входит в компетенцию врачей и юристов. В американских судах используют три стандарта. Первоначально применялся профессионально-ориентированной подход, согласно которому врач должен сообщать больному то, что сообщают своим больным его пользующиеся хорошей репутацией коллеги. Позднее большинство юристов стало использовать стандарт рассудительного человека: врач обязан сообщать все, что хотел бы знать оказавшийся на месте больного «рассудительный человек». Недавно стал применяться и субъективный, ориентированный на конкретного больного подход, требующий предоставления всех сведений, которые тот хочет получить. Информация, вероятно, должна дифференцироваться и в зависимости от того, о каком пациенте идет речь: о пациенте — медицинском работнике, хорошо осведомленном о характере заболевания и наиболее эффективных методах лечения, о пациенте, неоднократно перенесшем хирургические операции, или о пациенте, впервые обратившемся за медицинской помощью, о пациенте-подростке. Необходимая для больного информация должна включать следующие обязательные сведения: — обоснование лечения: прогноз в случае его отсутствия, предпосылки для использования рекомендуемого лечебного метода; — основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат; — основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов; — обсуждение альтернативных лечебных методов. Получив необходимую информацию, больной должен быть в состоянии свободно ею пользоваться и свободно принимать решения. Многие больные и врачи — не хирурги — настороженно относятся к операциям, независимо от связанного с ними риска. Низкая, но ощутимая вероятность таких исходов, как смерть на операционном столе или тромбоэмболия легочной артерии в послеоперационном периоде, может побудить больного к отказу от операции. Всем известен эффект наполовину пустого, наполовину полного стакана: врач может подчеркивать либо 5%-ю вероятность смерти, либо 95%-ю вероятность выживания. От того, что именно он выделит, во многом зависит решение больного. Итак, процесс выработки тактики лечения включает в себя два самостоятельных, но тесно связанных этапа: выработку врачебных рекомендаций и получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий <2>. ——————————— <2> Ригельман Р. Указ. соч. С. 129 — 131.
Говоря о взаимоотношениях врача и больного, Р. Ригельман некоторых пациентов, настойчиво добивающихся возмещения материального и морального ущерба от некачественного врачевания, называет сутяжными, с чем мы не можем согласиться. Наоборот, это свидетельствует о высоком правосознании американцев, об их высоком доверии к правосудию и умении отстоять свои нарушенные права. Автор сообщает интересную информацию, как это происходит на практике. В последние годы судебные иски по поводу неправильного лечения настолько участились, что большинство врачей на том или ином этапе своей практики подвергаются судебному преследованию, причем финансовые претензии к ним неуклонно растут. Юристы утверждают, что лучшая защита в случае таких обвинений — безупречная документация, письменное согласие больного на выполнение всех врачебных рекомендаций, раннее обнаружение своих просчетов с быстрой реакцией на них <3>. ——————————— <3> Там же. С. 129 — 171.
Мы не можем согласиться с тем, что письменное согласие пациента на проведение плановой смертельно опасной операции с тяжкими последствиями освобождает врача от ответственности. Ведь в Америке тот же «доктор смерть» Джек Кеворкян за убийство пациентов с их согласия был приговорен к длительному сроку лишения свободы. По нашему мнению, письменное согласие пациента на операцию имеет большое значение для предупреждения врачебных ошибок, небрежности, преступлений. Хорошо информированный о возможных осложнениях и гибели вследствие предстоящей операции пациент просто от нее откажется. Большее значение для предупреждения врачебных преступлений имеет не письменное согласие пациента, с помощью которого врачи снимают с себя ответственность за тяжкие последствия медицинского вмешательства, а заключение письменного договора между пациентом (его родственниками), с одной стороны, и врачом, медицинским учреждением — с другой, с изложением всех прав, обязанностей и ответственности сторон за качество и последствия медицинского вмешательства. Или согласиться с ускоренным внесудебным порядком возмещения ущерба, что значительно сократит и число конфликтов, возникающих между пациентами и врачами по поводу ненадлежащего лечения. И еще самое важное для врача — это сказать правду самому себе, т. е. признаться в своих недостатках и определить пределы возможностей. «В начале своей деятельности врачу хватает энергии решать все задачи подряд. Однако, если его самомнение чересчур велико, задачи слишком многочисленны, а способности распределять силы и время недостаточны, начинается процесс истощения. У врача появляется чувство, что его используют, он становится раздражительным, циничным, начинает слишком заботиться о деньгах, а временами ищет забвения в наркотиках и алкоголе» <4>. ——————————— <4> Цитируется по: Р. Ригельман. Указ. соч. С. 181 — 182.
Термин «информированное согласие» возник как реакция мировой общественности на злодеяния нацистских медиков во второй половине 40-х годов XX в. (1941 — 1945). О злодеяниях медиков в сталинских лагерях, где также были умерщвлены миллионы, история умалчивает. На распространение термина «информированное согласие» повлиял судебный иск М. Сальго против Стэнфордского университета (США, 1957). Пациент, парализованный в результате транслюмбальной аортографии, выиграл данный процесс. В суде выяснилось, что если бы больной был информирован о возможности такого осложнения, то он не дал бы согласия на проведение аортографии. В России (да и в Молдове тоже) многие пациенты (до 60%, по данным различных исследователей) не стремятся использовать предоставленное им право на получение информации о медицинском вмешательстве, а полагаются на знания, умения, навыки и профессионализм врача. Это свидетельствует о правовой безграмотности многих граждан, и этим объясняется то, что граждане стран СНГ, в отличие от американских, намного реже обращаются в суд для защиты своих прав. Это, в свою очередь, создает более комфортные условия для работы врачей в странах СНГ, для безбоязненного экспериментирования и рискованных хирургических операций, за результаты которых они никакой ответственности не несут. Предоставляемая медиком информация должна содержать сведения о: состоянии здоровья пациента; результатах проведенного обследования; диагнозе заболевания; цели медицинского вмешательства, его продолжительности; прогнозе заболевания с лечением и без него; последствиях медицинского вмешательства; существующих методах лечения данного заболевания; риске предстоящего медицинского вмешательства; правах пациента и основных способах защиты <5>. ——————————— <5> Гудушина О. Ю., Тарасов Ю. И. Проблемы оформления добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство // Медицинское право. 2004. N 1 (5). С. 41 — 44.
Вопросы получения письменного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство исследуются и в статье О. Ю. Гудушиной и Ю. И. Тарасова, опубликованной в журнале «Медицинское право» N 1 за 2004 г. <6>. Авторы также отмечают, что многие врачи считают, что ни к чему не только письменно оформлять согласие пациента на медицинское вмешательство, но и вообще информировать его о состоянии здоровья и необходимых медицинских манипуляциях. Эти безграмотные в правовых вопросах врачи уже 10 лет ежедневно нарушают права пациента, и только в силу правовой безграмотности пациентов они ни разу не оказались на стороне ответчиков в суде, тогда как в Америке, как уже отмечалось, большинство врачей подвергаются судебному преследованию. К положительным моментам письменного информированного согласия пациентов авторы относят следующее. 1. Повышается уровень ответственности врача, подход врача к исполнению своих обязанностей, в том числе и чисто врачебных, становится более серьезным. 2. Письменная форма согласия пациента на медицинское вмешательство — это не только доказательство в суде против необоснованных исков о возмещении вреда здоровью, но и своеобразная профилактика таких исков: информированный пациент не чувствует себя обманутым. 3. Если вред здоровью пациента в результате оказания медицинской услуги все-таки причинен, то и в этом случае основание для возмещения вреда не бесспорно: согласно ст. 1064 Гражданского кодекса РФ в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества. Аналогичная норма содержится и в ст. 1398 ГК РМ. Часть четвертая этой статьи предусматривает, что «вред не подлежит возмещению, если он причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя не нарушают нормы этики и морали». Представляется, что авторы не совсем правильно понимают значение письменного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. Оно прежде всего имеет целью защиту жизни и здоровья пациента от врачебных преступлений, смертельно опасных медицинских вмешательств, без которых пациент может прожить еще долгие годы, а опасное медицинское вмешательство приведет к его гибели. По нашему мнению, пациент должен быть проинформирован не только о характере своего заболевания и методах лечения, но и о том, кому он доверяет свою жизнь и здоровье, какова квалификация врача, как часто в его практике встречались трагические исходы, и другие сведения. Повторяем, что письменное информирование пациента имеет целью охрану его жизни и здоровья, а не защиту врачей от необоснованных исков и от обязанности возместить ущерб, причиненный жизни и здоровью пациента. Кроме того, причинитель вреда не всегда освобождается от ответственности, даже если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего. Скажем, за уклонение от призыва на срочную военную службу путем членовредительства, если телесные повреждения причинил врач даже по просьбе призывника, он все равно будет привлечен к уголовной ответственности как соучастник в преступлении (ст. 353 УК РМ). Убийство потерпевшего по его просьбе также влечет уголовную ответственность. О. Ю. Гудушина, Ю. И. Тарасов и другие авторы, придерживающиеся аналогичного мнения, ошибочно полагают, что письменное информированное согласие пациента в случае его гибели или тяжких увечий полностью освобождает врача от всякой ответственности и позволяет перекладывать вину за его гибель на самого пациента. Ведь с самого начала пациент не просит врачей лишать его жизни, а просит помощи в выздоровлении. Среди отрицательных моментов вышеуказанные авторы отмечают, что зачастую подход к оформлению согласия пациента является формальным: после приема или перед исследованием врач просит пациента расписаться, а он даже не понимает, за что. Далее они правильно указывают, что если пациент имеет право на что-либо, то всегда существует обязанность данное право не ущемлять. Если пациент имеет право на охрану здоровья, то врач в первую очередь должен позаботиться об этом, а не о том, как уйти от ответственности в случае гибели пациента из-за поспешной, непродуманной, плохо подготовленной, неквалифицированной операции или занесенной ему внутригоспитальной инфекции. Мы согласны с выводами авторов о том, что: 1. Подавляющее большинство пациентов безграмотно в правовом отношении, наличие и содержание их прав, предусмотренных законом, им неизвестно, вследствие чего данные права ими не реализуются. 2. Многие врачи, даже будучи осведомленными о правах пациента, не стремятся исполнять свои, корреспондирующие данным правам, обязанности. 3. Задача руководителя медицинской организации — обеспечить режим законности, соблюдения прав пациента в организации <6>. ——————————— <6> Гудушина О. Ю., Тарасов Ю. И. Указ. раб. С. 43 — 44.
Существующее положение можно изменить к лучшему, если органы прокуратуры, другие правоохранительные органы, независимая судебно-медицинская экспертиза, Министерство здравоохранения, парламентские комиссии, неправительственные правозащитные организации будут уделять больше внимания защите жизни, здоровья, других законных прав и интересов всех граждан вообще и пациентов в частности. В настоящее время, к сожалению, государственные органы и неправительственные организации больше проявляют заботу о соблюдении прав подозреваемых в совершении преступлений, задержанных, арестованных, осужденных, которые вправе иметь адвоката и получить квалифицированную юридическую помощь, чем прав законопослушных граждан, пациентов, которые нередко находятся в беспомощном состоянии, запуганы, введены в заблуждение врачом и без адвоката находятся в полном неведении того, как этот врач распорядится их жизнью и здоровьем. Ранее мы уже отметили, что суды в Республике Молдова при назначении наказания за врачебные преступления, как правило, выносят приговор, не связанный с лишением свободы. При этом не учитываются в качестве отягчающего обстоятельства совершение преступления в отношении малолетних, престарелых, тяжелобольных, находящихся в беспомощном состоянии (п. «е» ст. 77 УК РМ), и другие обстоятельства, отягчающие ответственность. Полагаем также, что добровольное страхование жизни и здоровья пациента перед смертельно опасной операцией сдержало бы многих слишком самоуверенных горе-эскулапов от поспешного, непродуманного хирургического вмешательства. Некоторые «двоечники со скальпелем», вымогатели, «оборотни в белых халатах» и молодые ученые-медики и юристы, не имеющие никакого практического опыта в раскрытии, расследовании и предупреждении врачебных преступлений, ошибочно полагают, что согласие пациента, его родственников на проведение плановой, смертельно опасной операции с повышенной опасностью освобождает врача от юридической ответственности в случае гибели или тяжких увечий пациента в результате неквалифицированного медицинского вмешательства. В их действиях имеются элементы мошенничества. Они завлекают пациента на операционный стол обманом, уговорами, посулами, обещаниями его полного выздоровления, подкрепляя их различными среднестатистическими данными, демонстрацией своих научных, почетных дипломов, выздоровевших пациентов, а когда пациент погибает или остается калекой, они оправдывают совершенное ими преступление тем, что пациент дал письменное согласие на операцию. Вчерашние выпускники медицинских и юридических вузов, делающие первые шаги в науке, с серьезным видом предупреждают и советуют врачам-недоучкам: добейтесь письменного согласия на медицинское вмешательство, и тогда вы избежите любой ответственности за гибель или тяжкие увечья пациента. На самом же деле согласие пациента означает его безграничную наивную веру в возможности отечественной медицины, в человеческие и профессиональные качества врача, которому он доверяет свою жизнь и здоровье, о его готовности пройти через все муки ада, лишь бы избавиться от недуга, о его отчаянии и одновременно смелости и мужестве. При этом любой недобросовестный врач из корыстных, карьеристских или иных низменных побуждений может воспользоваться неосведомленностью пациента о смертельном риске предстоящего вмешательства, убедить его в крайней необходимости, срочности, неизбежности операции, солгав пациенту, что альтернативные методы лечения в данном случае невозможны, что полное исцеление может принести только плановая операция, без которой пациент умрет чуть ли не на следующий день. В действительности само название операции «плановая» означает, что она и не срочная, и не неизбежная, что ее можно провести и сегодня, и через полгода-год, или вообще можно обойтись без нее, прибегнув к альтернативным методам лечения. Таким образом, согласие пациента на смертельно опасное медицинское вмешательство вовсе не означает его согласие умереть с помощью врача и не освобождает последнего от юридической ответственности в случае неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи. Информированное согласие пациента на медицинское вмешательство имеет целью предупреждение врачебных преступлений, а не освобождение виновных медицинских работников от ответственности в случае их совершения. В этом контексте весьма важными и актуальными являются разъяснения члена-корреспондента РАМН, профессора Ю. Д. Сергеева и доктора медицинских наук Ю. В. Бисюка, с учетом которых в медицинской практике можно предотвратить многие врачебные преступления, спасти жизни многих пациентов. «Необходимо помнить, что получение информированного добровольного согласия пациента — это всего лишь реализация его права, закрепленного законодательно. Необходимо отбросить все иллюзии относительно освобождения от какой-либо юридической ответственности медицинского персонала при получении такого рода «индульгенции» со стороны пациента. При установлении в действиях работников ЛПУ, независимо от его формы собственности, признаков составов преступлений, наличие «добровольного согласия» пациента на «всевозможные» осложнения не будет основанием для прекращения уголовного преследования» <7>. ——————————— <7> Сергеев Ю. Д., Бисюк Ю. В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты): Научно-практическое руководство. М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК, 2008. С. 26 — 27.
Литература
1. Алексеев П. В., Панин А. В. Философия: Учебник. 2-е изд. М.: Проспект, 1997. С. 568. 2. Бердичевский Ф. Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М.: Юридическая литература, 1970. 3. Глушков В. А. Ответственность за преступление в области здравоохранения. Киев: Вища школа, 1987. 4. Гриншпун Э. И., Иванов В. М., Татар Г. В. Право человека на жизнь. Кишинев: Изд-во Свободного международного университета, 1999. С. 394. 5. Дебейки М., Готто А. Новая жизнь сердца. М.: Медицина, 1998. 6. Здравомыслов Б. В. Уголовное право Российской Федерации. Общая часть. М.: Юрист, 1996. 7. Кудрявцев В. Н. Избранные труды по социальным наукам: В 3 т. М.: Наука, 2002. 8. Леонтьев О. В. Медицинская помощь: права пациента. СПб.: Невский проспект, 2002. С. 160. 9. Огарков И. Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л.: Медицина, 1966. 10. Рапопорт Я. Л. На рубеже двух эпох. Дело врачей 1953 г. М.: Книга, 1988. 11. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. М.: Изд-во «Практика», 1994. 12. Сергеев Ю. Д., Бисюк Ю. В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты): Научно-практическое руководство. М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК, 2008. 399 с. 13. Об уголовной ответственности медицинских работников // Сергеев Ю. Д., Григорьев И. Ю., Григорьев Ю. И. Юридические основы деятельности врача: Учебное пособие в схемах и определениях / Под ред. чл.-корр. РАМН Ю. Д. Сергеева. М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006. С. 161 — 195. 14. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М., 2001. С. 288. 15. Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. М.: Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2007. 312 с. 16. Сергеев Ю. Д. Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса по медицинскому праву). Т. I. Россия — Москва, 25 — 27 июня, 2003 г. 17. Юридическая энциклопедия / Под ред. М. Ю. Тихомирова. М., 1998. С. 525. 18. Томилин В. В. Судебная медицина: Учебник для вузов. М.: Издательская группа «ИНФРА-М-Норма», 1996. С. 317 — 328. 19. Чиссов В. И., Трахтенберг А. Х. Ошибки в клинической онкологии. М., 1993.
