Экспертиза страховых случаев в связи с временной нетрудоспособностью и материнством

(Мелехин А. И.)

(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2013)

Текст документа

Подготовлен для системы КонсультантПлюс

ЭКСПЕРТИЗА СТРАХОВЫХ СЛУЧАЕВ В СВЯЗИ

С ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬЮ И МАТЕРИНСТВОМ

Материал подготовлен с использованием правовых актов

по состоянию на 29 октября 2013 года

А. И. МЕЛЕХИН

Правовое регулирование отношений в системе обязательного социального страхования определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования при реализации установленных федеральным законом социальных страховых рисков, влекущих изменения материального и (или) социального положения работающих граждан и иных категорий граждан, в связи с наступлением страхового случая, исполнением обязательств страховщика, а в отдельных случаях страхователя, осуществлять обеспечение по обязательному социальному страхованию посредством страховых выплат, производимых застрахованным лицам, в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - Федеральный закон N 165-ФЗ).

Видами предполагаемых социальных рисков и (или) реализуемых страховых случаев по нормам указанного Федерального закона в обязательном социальном страховании признаются: необходимость получения медицинской помощи; - временная нетрудоспособность; трудовое увечье или профессиональное заболевание; материнство; инвалидность; наступление старости; потеря кормильца; признание безработным; смерть застрахованного лица или нетрудоспособных членов его семьи, находящихся на его иждивении.

При наступлении одновременно нескольких страховых случаев порядок выплаты страхового обеспечения по каждому случаю определяется в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования (статья 7 Федерального закона N 165-ФЗ).

В соответствии со статьей 1.3 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (далее - Федеральный закон N 255-ФЗ) страховыми рисками и (или) страховыми случаями в этом виде обязательного социального страхования признаются:

- временная нетрудоспособность застрахованного лица вследствие заболевания или травмы (за исключением временной нетрудоспособности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) и в других случаях, предусмотренных статьей 5 настоящего Федерального закона;

- беременность и роды;

- рождение ребенка (детей);

- уход за ребенком до достижения им возраста полутора лет;

- смерть застрахованного лица или несовершеннолетнего члена его семьи.

С учетом норм и положений законодательства об обязательном социальном страховании при правовом урегулировании порядка выплаты страхового обеспечения по каждому из видов социальных страховых рисков и (или) страховых случаев, предусмотренных в обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, осуществляется назначение и выплата следующих видов страхового обеспечения:

- временная нетрудоспособность как вид социального страхового риска реализуется при наступлении страхового случая в связи с временной нетрудоспособностью застрахованного лица вследствие заболевания и (или) травмы, в связи с чем выплачивается пособие по временной нетрудоспособности в случаях, указанных в статье 5 Федерального закона N 255-ФЗ. Причина временной нетрудоспособности в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями устанавливается при оказании медицинской помощи и оплате расходов медицинскому учреждению на диагностику, лечение и реабилитацию лица, подлежащего обязательному социальному страхованию в соответствии со статьей 59 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ), а также нормами и положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ);

- материнство как вид социального страхового риска реализуется при наступлении страхового случая, связанного с: беременностью и родами; рождением ребенка (детей); уходом за ребенком до достижения им возраста полутора лет - у застрахованного лица, в связи с чем выплачиваются пособия: по беременности и родам; единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; единовременное пособие при рождении ребенка; ежемесячное пособие по уходу за ребенком в соответствии с пунктами 2, 3, 4, 5 части 2 статьи 1.3 и 1, 2, 3, 4, 5 части 1 статьи 1.4 Федерального закона N 255-ФЗ. Условия, размеры и порядок выплаты страхового обеспечения определяются с учетом норм Федерального закона от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" (далее - Федеральный закон N 81-ФЗ) и Приказа Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 N 1012н, утвердившего Порядок и условия назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей (далее - Порядок);

- такой вид социального страхового риска, как смерть, реализуется при наступлении страхового случая по причине смерти застрахованного лица или несовершеннолетнего члена его семьи, в связи с чем выплачивается пособие на социальное погребение, условия, размеры и порядок выплаты которого определяются пунктом 5 части 2 статьи 1.3 и пунктом 6 части 1 статьи 1.4 Федерального закона N 255-ФЗ и по нормам, предусмотренным Федеральным законом от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" (далее - Федеральный закон N 8-ФЗ).

Особенности правового регулирования страховых случаев в связи с временной нетрудоспособностью и материнством, субъектного и объектного состава правоотношений приведены в таблице.

Федеральный закон от Федеральный закон Федеральный закон от

29.12.2006 N 255-ФЗ N 323-ФЗ 19.05.1995 N 81-ФЗ

Федеральный закон

N 326-ФЗ

I II III

Субъекты Субъекты Субъекты правоотношений:

правоотношений: правоотношений: граждане, имеющие детей,

застрахованные лица, застрахованные лица, опекуны, попечители и

страхователи, страхователи, другие члены семьи,

страховщик страховщик подлежащие обязательному

социальному страхованию на

случай временной

нетрудоспособности и в

связи с материнством

Объекты Объекты правоотношений: Объекты правоотношений:

правоотношений: оказание медицинской условия назначения и

назначение и выплата помощи при выплаты государственных

пособия по временной заболеваниях, травмах и пособий гражданам,

нетрудоспособности и иных состояниях имеющим детей за счет

в связи с здоровья за счет средств обязательного

материнством за счет средств страховых социального страхования на

средств страховых взносов на обязательное случай временной

взносов на медицинское страхование нетрудоспособности и в

обязательное связи с материнством

социальное

страхование на

случай временной

нетрудоспособности и

в связи с

материнством

Правоотношения: Правоотношения: права и Правоотношения: права и

права и обязанности обязанности субъектов обязанности субъектов

субъектов страхования по оказанию отношений по назначению и

страхования по медицинской помощи при выплате государственных

назначению и выплате наступлении страхового пособий гражданам,

пособий при случая, в связи с имеющим детей, за счет

наступлении которым предоставляется средств Фонда

страхового случая в страховое обеспечение социального страхования

связи с временной по обязательному Российской Федерации

нетрудоспособностью медицинскому

и материнством страхованию

При этом для целей экспертизы страховых случаев на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством правовые положения и нормы законодательства об охране здоровья граждан, законодательства об обязательном медицинском страховании, законодательства о государственных пособиях гражданам, имеющим детей, в случаях их применения в правовом регулировании отношений по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством должны соответствовать и не противоречить нормам федеральных законов, их установивших.

В обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством правомерно различать страховые случаи, связанные с временной потерей трудоспособности вследствие заболевания или травмы, с наступлением которых назначаются и выплачиваются пособия по временной нетрудоспособности и страховые случаи в связи с материнством, на период которого назначается и выплачивается пособие по беременности и родам и (или) по уходу за ребенком по достижении им возраста полутора лет.

С учетом принципов правового регулирования, принятых в законодательстве Российской Федерации, правовое событие (страховой случай), в связи с которым возникают и реализуются правоотношения в обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, признается наступившим, если юридические факты, квалифицирующие данное правовое событие, соответствуют требованиям федерального закона, их установившим.

При этом страховой случай в связи с временной нетрудоспособностью как правовое событие может быть представлен в следующем виде:

ССвн = СВН + ЗЛ,

где ССвн - страховой случай в связи с временной нетрудоспособностью вследствие заболевания или травмы - правовое событие;

СВН - случай временной нетрудоспособности в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, определяющими способность работника осуществлять трудовую деятельность, - юридический факт;

ЗЛ - лицо, подлежащее обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, - юридический факт.

Соответственно, страховой случай в связи с материнством может быть представлен в следующем виде

ССм = СМ + ЗЛ,

где ССм - страховой случай в связи с материнством - правовое событие;

СМ - случай, связанный с материнством (беременность и роды, рождение ребенка, уход за ребенком до достижения им возраста полутора лет), - юридический факт;

ЗЛ - лицо, подлежащее обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Таким образом, наступление страхового случая (правового события) в обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством определяется видом социального страхового риска, установленного федеральным законом, реализация которого происходит в круге лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, признаваемых застрахованными лицами.

При этом каждый из юридических фактов, определяющих наступление правового события (страхового случая), регулируется нормами и положениями Федерального закона N 255-ФЗ, а также иных федеральных законов, применяемых в правовом регулировании страховых случаев, связанных с временной нетрудоспособностью, и страховых случаев в связи с материнством у застрахованного лица. В случае несоответствия хотя бы одного из юридических фактов требованиям законодательно установленных норм страховой случай правовым событием не признается, оснований по назначению и выплате страхового обеспечения у субъектов правоотношений не имеется.

Застрахованными лицами в обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством признаются лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, исчерпывающий перечень которых приведен в статье 2 указанного Федерального закона.

Субъекты Субъекты Субъекты правоотношений по

правоотношений по правоотношений по нормам Федерального закона

нормам Федерального нормам Федеральных N 81-ФЗ

закона N 255-ФЗ законов N 323-ФЗ и

N 326-ФЗ

Застрахованные лица: Застрахованные лица: Застрахованные лица:

граждане Российской граждане Российской граждане Российской

Федерации, а также Федерации; Федерации, проживающие на

постоянно или временно постоянно или территории Российской

проживающие временно проживающие Федерации;

иностранные граждане и в Российской постоянно проживающие на

лица без гражданства; Федерации территории Российской

лица, работающие по иностранные Федерации иностранные

трудовым договорам, а граждане, лица без граждане и лица без

также иные лица, гражданства; гражданства, а также

определенные статьей 2 лица, работающие по беженцы;

Федерального закона трудовому договору, женщины, один из родителей

N 255-ФЗ а также иные лица в либо лицо, его заменяющее,

соответствии со матери либо отцы, другие

статьей 10 родственники, опекуны,

Федерального закона фактически осуществляющие

N 326-ФЗ уход за ребенком,

работающие по трудовому

договору, и другие,

подлежащие обязательному

социальному страхованию на

случай временной

нетрудоспособности и в

связи с материнством

Не признаются Не признаются Не признаются

застрахованными лицами застрахованными застрахованными лицами по

по обязательному лицами по обязательному социальному

социальному обязательному страхованию на случай

страхованию на случай социальному временной

временной страхованию на нетрудоспособности и в

нетрудоспособности и в случай временной связи с материнством:

связи с материнством: нетрудоспособности и граждане Российской

временно пребывающие в в связи с Федерации (иностранные

Российскую Федерацию материнством: граждане и лица без

иностранные граждане, - неработающие гражданства):

прибывшие в Российскую граждане; - дети которых находятся

Федерацию на основании - неработающие на полном государственном

визы или в порядке, не пенсионеры обеспечении;

требующем получения независимо от - лишенные родительских

визы, и получившие основания получения прав;

миграционную карту, но пенсии (по возрасту - выехавшие на постоянное

не имеющие вида на и (или) место жительства за

жительство или инвалидности); пределы Российской

разрешения на иные не работающие Федерации

временное проживание по трудовому

по норме статьи 2 договору граждане в

Федерального закона от соответствии со

25.07.2002 N 115-ФЗ статьей 10

Федерального закона

от 29.11.2010

N 326-ФЗ

С учетом субъектного состава участниками правоотношений в обязательном социальном страховании определены застрахованные лица, работающие по трудовому договору, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и обязательному медицинскому страхованию. При наступлении страхового случая на указанных застрахованных лиц распространяется действие Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ и Федерального закона N 323-ФЗ.

Застрахованное лицо (работающее по трудовому договору), на которое распространяется обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, признается застрахованным лицом (работающим по трудовому договору), на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

Таким образом, временная нетрудоспособность и период временной нетрудоспособности застрахованного лица вследствие заболевания или травмы по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством устанавливаются при экспертизе временной нетрудоспособности (медицинской экспертизе) в соответствии с частью 1 статьи 59 Федерального закона в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями здоровья застрахованного лица, в связи с которыми ему оказана необходимая медицинская помощь, установлен диагноз, проводятся лечение и его оплата медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию.

Застрахованное лицо по обязательному медицинскому страхованию, а соответственно, и по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством имеет право на выбор медицинской организации и выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации, участвующего в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования, а соответственно, и к медицинским организациям, осуществляющим экспертизу временной нетрудоспособности в связи с заболеваниями и травмами, относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности (на основании лицензии), включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Медицинские организации в этом случае осуществляют свою деятельность на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховым случаем в связи с временной нетрудоспособностью признается заболевание или травма у застрахованного лица, у которого наступил страховой случай по обязательному медицинскому страхованию, оказывается бесплатная медицинская помощь, определяется диагноз, проводится лечение и реабилитация в связи с заболеванием, травмой и иным состоянием здоровья, устанавливается период временной нетрудоспособности до дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности), назначается и выплачивается пособие по временной нетрудоспособности:

ССвн (З или Т) = СВН (З или Т) + ЗЛ,

где ССвн (З или Т) - страховой случай и (или) заболевание или травма признаются правовым событием, с наступлением которого устанавливается диагноз заболевания или травмы, период временной нетрудоспособности, в течение которого застрахованному лицу проводится лечение и реабилитация, назначается и выплачивается пособие по временной нетрудоспособности до дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности);

СВН (З или Т) - случай временной нетрудоспособности и (или) заболевания или травмы, в отношении которых оказана бесплатная медицинская помощь, установлена связь заболевания, травмы и иного состояния здоровья с временной нетрудоспособностью и периодом временной нетрудоспособности.

Травма или заболевание, в связи с которыми установлена временная нетрудоспособность у застрахованного лица, назначено и выплачено пособие по временной нетрудоспособности (в связи с наступлением страхового случая), соответствует травме или заболеванию, в отношении которых проведена экспертиза временной нетрудоспособности, установлена причинно-следственная связь с периодом временной нетрудоспособности, сроки которого определяются диагнозом заболевания или травмы, установленным в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10).

При этом основной диагноз заболевания или травмы, внешние причины заболеваемости и смертности с указанием характера и локализации болезни, обстоятельств, ее вызвавших, ориентировочные сроки временной нетрудоспособности квалифицируются в качестве соответствующей нозологической формы болезней, последствий и причин по МКБ-10.

Таким образом, экспертизы страхового случая в связи с временной нетрудоспособностью вследствие заболевания или травмы устанавливают причинно-следственную связь травмы или заболевания у застрахованного лица с периодом временной нетрудоспособности, влекущим назначение и выплату пособия по временной нетрудоспособности, а экспертиза случая временной нетрудоспособности у застрахованного лица устанавливает причинно-следственную связь диагноза заболевания или травмы (основного или сопутствующего) с временной нетрудоспособностью и периодом временной нетрудоспособности застрахованного лица, установленного застрахованному лицу при оказании бесплатной медицинской помощи и ее оплате медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию.

Страховой случай, или заболевание, или травма у застрахованного лица по случаю временной нетрудоспособности, при котором назначается и выплачивается пособие по временной нетрудоспособности, признается свершившимся правовым событием, наступившим по причине заболевания или травмы, в связи с которыми проведена экспертиза временной нетрудоспособности, установлена связь с периодом временной нетрудоспособности, назначено и выплачено пособие по временной нетрудоспособности в порядке и случаях, указанных в части 1 и 2 статьи 5 Федерального закона N 255-ФЗ.

Указанные сведения систематизированы в следующем виде.

ССвн (З или Т) + ЗЛ + ПВН СВН (З или Т) + ЗЛ + ПСВН (период

(пособие по временной временной нетрудоспособности)

нетрудоспособности)

ССвн (З или Т) + УБЧС (уход за СВН (З или Т) + УБЧС (уход за

больным членом семьи) + ПВН больным членом семьи) + ПСВН

ССвн (З или Т) + К (карантин ЗЛ ВН (З или Т) + К (карантин ЗЛ) +

или ребенка в возрасте до 7 лет) + ПСВН

ПВН

ССвн (З или Т) + ПМП СВН (З или Т) + ПМП (протезирование

(протезирование по медицинским по медицинским показаниям ) + ПСВН

показаниям ) + ПВН

ССвн (З или Т) + СКЛ (санаторно - СВН (З или Т) + СКЛ (санаторно -

курортное лечение ЗЛ) + ПВН курортное лечение) + ПСВН

Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который устанавливает причинно-следственную связь диагноза заболевания или травмы с временной нетрудоспособностью и периодом временной нетрудоспособности, вносит необходимые сведения о диагнозе заболевания, сроках лечения и реабилитации, периоде временной нетрудоспособности в первичные медицинские документы (медицинскую карту амбулаторного больного - ф. 025/у; медицинскую карту стационарного больного - ф.003/у; индивидуальную карту беременной и родильницы - ф.111/у; медицинскую карту ребенка - ф.026/у), перечень которых определяется в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

При этом страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (предоставление застрахованному лицу необходимой медицинской помощи и ее оплата медицинской организации) устанавливается из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти в данном случаем Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Бесплатное оказание медицинской помощи застрахованному лицу, подлежащему обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на которого распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с пунктами статьи 10 Федерального закона N 326-ФЗ, обеспечивается за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы и базовой программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в пунктах 1 - 20 части 6 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ.

Одновременно необходимо отметить, что в соответствии с пунктом 19 части 6 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ бесплатное оказание гражданам медицинской помощи осуществляется при беременности, родах, послеродовом периоде и абортах в рамках базовой программы обязательной медицинской помощи. В то же время в связи с беременностью и родами по норме части статьи 59 Федерального закона 323-ФЗ предусматривается проведение экспертизы временной нетрудоспособности при условии постановки женщин на учет по беременности и последующего непрерывного наблюдения и ведения женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе не менее 12 недель и явки к врачу на очередной осмотр женщины со сроком беременности 30 недель с учетом Порядка и условий, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 01.02.2011 N 73н. Соответственно, экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом медицинской организации по правилам, принятым в обязательном медицинском страховании, а результаты экспертизы временной нетрудоспособности оформляются в медицинских документах при беременности, родах и послеродовом периоде.

По случаю беременности и родов по нормам Федерального закона N 255-ФЗ и Федерального закона N 81-ФЗ предоставляется отпуск по беременности и родам, в связи с которым выплачивается пособие по беременности и родам лицу, подлежащему обязательному социальному страхованию. Риск страхового случая в связи с беременностью и родами, с наступлением которого назначается и выплачивается пособие по беременности и родам, реализуется с даты постановки на учет в ранние сроки беременности и последующего непрерывного наблюдения до установления 30 недель беременности медицинской организацией, с которой заключен договор на этот вид медицинской деятельности. С указанной даты страховой случай по беременности и родам признается наступившим, назначается и выплачивается пособие по беременности и родам за календарные дни, приходящиеся на период отпуска по беременности и родам, продолжительностью 70 (в случае многоплодной беременности - 84) календарных дней до родов и 70 (в случае осложненных родов - 86) календарных дней после родов в порядке, установленном законодательством об обязательном социального страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Правоотношения с участием норм и положений Федерального закона N 81-ФЗ возникают в случае, если субъекты правоотношений, приведенные в указанном Федеральном законе, признаются лицами, подлежащими обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а правовые события (беременность и роды, рождение ребенка (детей), уход за ребенком до достижения им возраста полутора лет) признаются страховыми случаями, наступление которых связано с отпуском (по беременности и родам, по уходу за ребенком по достижении возраста полутора лет), на период которого осуществляются назначение и выплата пособий в связи с материнством в порядке, установленном Федеральным законом N 255-ФЗ.

Наступление страхового случая по причине материнства у застрахованного лица (правовое событие) определяется случаем материнства и (или) отпуска на случай материнства (юридический факт) застрахованного, на период которого выплачивается пособие в связи с материнством:

ССм = СМ (ОТПМ) + ЗЛ,

где ССм - страховой случай в связи с материнством у застрахованного лица;

СМ (ОТПМ) - случай материнства и (или) отпуск на случай материнства у застрахованного лица.

Правовое регулирование правового события, связанного со страховым случаем в связи с материнством, связано с назначением и выплатой пособия по беременности и родам в период отпуска по беременности и родам у застрахованного лица и (или) отпуска по уходу за ребенком до достижения возраста полутора лет.

Порядок назначения и выплаты пособия в связи со страховыми случаями, связанными с материнством, представлен в следующем виде:

ССБР = СБР (ОБР) + ЗЛ,

где СБР - случай беременности и родов или отпуск по беременности и

родам (юридический факт) у застрахованного лица (юридический факт)

ССРР = СРР + ЗЛ,

где СРР - случай рождения ребенка (юридический факт) у застрахованного

лица (юридический факт)

СС1,5УР = С1,5УР (О1,5УР) + ЗЛ,

где С1,5 УР - случай ухода за ребенком до достижения им возраста

полутора лет или отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста

полутора лет

Лица, имеющие право на получение государственных пособий, граждане, имеющие детей, в обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством реализуют его при следующих условиях.

В случае беременности и родов отпуск по беременности и родам предоставляется на основании заявления (обращения) беременной женщины, подлежащей обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, о назначении и выплате пособия по беременности и родам за календарные дни, приходящиеся на период отпуска по беременности и родам, продолжительностью 70 (в случае многоплодной беременности - 84) календарных дней до родов и 70 (в случае осложненных родов - 86) календарных дней после родов.

Дополнительно к пособию по беременности и родам женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (до 12 недель), выплачивается единовременное пособие в размере 300 рублей с учетом индексации на 01.01.2013 размер пособия составляет 490,79 рубля.

В случае рождения ребенка выплата единовременного пособия при рождении ребенка осуществляется на основании заявления (обращения) одного из родителей и (или) лица, его заменяющего, подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, о назначении и выплате единовременного пособия при рождении ребенка, а также при представлении справки о рождении ребенка, выданной органами записи актов гражданского состояния. Единовременное пособие выплачивается в размере 8000 рублей, с учетом индексации на 01.01.2013 размер пособия составляет 13087,61 рублей. При рождении мертвого ребенка пособие не выплачивается.

В случае ухода за ребенком до достижения им возраста полутора лет ежемесячное пособие выдается на основании заявления (обращения) матери либо отца, других родственников, опекунов, фактически осуществляющих уход за ребенком, подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, о назначении и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет на период отпуска по уходу за ребенком, а также справки о рож дении ребенка

Часть 7 статьи 59 Федерального закона N 323-ФЗ, вступившая в силу с 01.01.2012, содержит нормы и положения, определяющие:

- участие Фонда и его территориальных органов как субъектов правоотношений в сфере охраны здоровья граждан, осуществляющих проверку лиц, проводящих экспертизу временной нетрудоспособности и осуществляющих выдачу, продление и оформление листков нетрудоспособности, которая соотносится с лечащими врачами и медицинскими организациями, проводящими экспертизу временной нетрудоспособности и выдающими листки нетрудоспособности;

- участие Фонда и его территориальных органов, осуществляющих проверку соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности в целях оценки обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, которая соотносится со страхователем, принявшим листок нетрудоспособности, выданный лечащим врачом и (или) медицинской организацией, и оплатившим его застрахованному лицу.

Правовая сущность данного утверждения изложена в Порядке осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, утвержденном Приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1345н.

Правовые основания проведения проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности в целях оценки обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам определяются в соответствии со статьями 4.2, 4.7, 8, 9, 13 Федерального закона N 255-ФЗ и принятым в соответствии со статьей 13 указанного Федерального закона Порядком выдачи листков нетрудоспособности, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н (в редакции Приказа Минздравсоцразвития от 24.01.2012 N 31н) (далее - Порядок).

Порядок, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н, содержит нормы обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, которые применяются при оформлении листка нетрудоспособности, форма бланка которого утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 N 347н, также принятым в соответствии со статей 13 Федерального закона N 255-ФЗ.

Форма бланка листка нетрудоспособности представлена следующими тремя частями:

- первая часть - заполняется врачом медицинской организации по результатам экспертизы временной нетрудоспособности, устанавливает причинно-следственную связь периода временной нетрудоспособности с заболеванием и травмой, в связи с которыми оказана медицинская помощь, проведены диагностика и лечение до выздоровления или установления инвалидности. Представляется застрахованным лицом страхователю для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам;

- вторая часть - заполняется работодателем по представлению застрахованного лица, устанавливает причинно-следственную связь заболевания или травмы с назначенным и выплаченным пособием по временной нетрудоспособности и пособием по беременностью и родами в связи с наступлением страхового случая. По обязательствам принятого и оплаченного листка нетрудоспособности в связи с наступлением страхового случая по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности ответственность несет страхователь со времени выплаты обеспечения по страхованию. Хранение листка нетрудоспособности осуществляется страхователем, назначившим и выплатившим пособие по временной нетрудоспособности;

- третья часть - заполняется врачом и остается на хранении в медицинской организации, подтверждает, что листок нетрудоспособности с указанным номером оформлен по результатам экспертизы временной нетрудоспособности, результаты которой соответствуют записям лечащего врача, который оказывал медицинскую помощь, устанавливал период временной нетрудоспособности, а также сроки беременности и родов, в связи с которыми назначалось и выплачивалось пособие.

При этом необходимо отметить, что причина нетрудоспособности, квалифицированная в листке нетрудоспособности по кодам, не всегда соответствует требованиям, установленным законодательством Российской Федерации и МКБ-10.

Представляется целесообразным статическую отчетность по экспертизе временной нетрудоспособности и ее проверке в медицинских организациях проводить в отчетном годовом периоде в соответствии с формой N 16-ВН, утвержденной Постановлением Госкомстата России от 29.06.1999 N 49.

------------------------------------------------------------------

Название документа