Понятие первичной медико-санитарной помощи в российском законодательстве

(Романовский Г. Б.) («Медицинское право», 2011, N 6)

ПОНЯТИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ

Г. Б. РОМАНОВСКИЙ

Романовский Георгий Борисович, заведующий кафедрой уголовного права Пензенского государственного университета, доктор юридических наук, доцент.

В статье рассматривается понятие первичной медико-санитарной помощи. Анализируются российские правовые акты, декларации и разъяснения Всемирной организации здравоохранения. Выделены основные характеристики указанного вида медицинской помощи.

Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, организация здравоохранения, охрана здоровья.

Concept of primary medical-sanitary aid in the Russian legislation G. B. Romanovskij

In the article discusses the concept of primary health care. Analyzes the Russian legal acts, declarations and clarifications of the World Health Organization. The basic characteristics of this type of care.

Key words: primary health care, health care organizations, health.

Статья 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан <1> (далее — Основы об охране здоровья граждан) закрепляет правовые основы первичной медико-санитарной помощи (далее — ПМСП). Однако само понятие данного вида помощи закон не определяет, лишь указывает, в каких учреждениях таковая оказывается: в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Одновременно установлен перечень субъектов оказания помощи: врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, а также соответствующий средний медицинский персонал. ——————————— <1> Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.

Статья 37 Основ об охране здоровья граждан также лишь приводит характеристики ПМСП — «является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства». Отсутствие единого понимания первичной медицинской помощи изначально приводит к некоторой путанице. Так, долгое время российские правовые акты воспринимали первичную медицинскую помощь как вид доврачебной помощи. Именно из такого смысла исходил Приказ Минздрава РФ от 29 апреля 1998 г. N 142 «О перечне видов медицинской деятельности, подлежащей лицензированию». В последующем в Постановлении Правительства РФ от 21 мая 2001 г. N 402 первичная медицинская помощь четко именовалась как «доврачебная» <2>. В настоящее время позиция законодателя изменилась. Первичная помощь в большей мере связана с таким понятием, как первичный прием у врача, хотя и этот вывод можно сделать только путем анализа ст. 38 Основ об охране здоровья граждан. ——————————— <2> См.: Путило Н. В. Комментарий к Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (постатейный). М., 2003.

Всемирная организация здравоохранения определяет первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) следующим образом: «Это основные виды медико-санитарной помощи, повсеместно доступные для людей и семей в общине и оказываемые допустимыми для них способами, посредством их полного участия и по стоимости, приемлемой для общины и страны. Она (т. е. ПМСП. — Г. Р.) формирует неотъемлемую часть как системы здравоохранения страны, ядром которой она является, так и всеобщего социального и экономического развития общины» <3>. Но и данная характеристика является лишь вводным элементом в существующую проблематику. Международной конференцией по первичной медико-санитарной помощи (Алма-Ата, сентябрь 1978 г.) была принята Алма-Атинская декларация <4>, в которой выработана общая концепция сущности и значения ПМСП. Во-первых, констатируется, что здоровье граждан является предметом заботы для всех стран. Во-вторых, закрепляется право (которое одновременно формулируется и как обязанность гражданина) граждан участвовать на индивидуальной и коллективной основе в планировании и осуществлении их медико-санитарного обслуживания. В-третьих, формулируется одна из основных социальных задач государств, международных организаций и всей мировой общественности: достижение всеми народами мира к 2000 г. (как видно, данная задача так и не решена, к этому выводу ВОЗ пришла еще в 1994 г.) такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни. ПМСП является основным инструментом в решении данной задачи, составляющей часть развития в духе социальной справедливости. ——————————— <3> Всемирная организация здравоохранения. URL: http:// www. who. int/ topics/ primary_health_care/ ru/. <4> Организация Объединенных Наций. URL: http:// www. un. org/ ru/ documents/ decl_conv/ declarations/ almaata78.shtml.

В-четвертых, определены ключевые характеристики ПМСП: — отражает и развивается в соответствии с экономическими условиями и характерными социально-культурными и политическими чертами страны и ее общин, развивается и базируется на применении соответствующих результатов социальных, медико-биологических и организационных научных исследований медико-санитарных служб, а также опыта общественного здравоохранения; — нацелена на решение основных медико-санитарных проблем в общине и обеспечивает соответственно службы оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации; — включает как минимум: просвещение по наиболее важным проблемам здравоохранения и методам их предупреждения и разрешения, содействие обеспечению рационального питания, доброкачественного водоснабжения и проведению основных санитарных мер; охрану здоровья матери и ребенка, в том числе планирование семьи; иммунизацию против основных инфекционных заболеваний; профилактику эндемических в данном районе болезней и борьбу с ними; соответствующее лечение распространенных заболеваний и травм и обеспечение основными лекарственными средствами; — охватывает помимо здравоохранения все другие смежные секторы и аспекты развития на национальном и общинном уровне и требует координации деятельности всех этих секторов; — требует максимальной самообеспеченности общины и отдельных лиц, способствует этому, обеспечивая их участие в планировании, организации, осуществлении и контроле за медико-санитарной помощью; — должна поддерживаться интегрированными, функциональными и взаимосвязанными системами консультативной помощи, направленными на прогрессивное улучшение всеобъемлющего медико-санитарного обеспечения всех людей с уделением первоочередного внимания наиболее нуждающимся группам населения; — опирается на местном и более высоких уровнях на работников здравоохранения для удовлетворения медико-санитарных нужд населения. ПМСП является первым уровнем контакта населения с национальной системой здравоохранения. Она должна быть максимально приближена к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны их здоровья. Является наиболее массовым и востребованным видом оказания медицинской помощи. Считается, что на уровне первичного звена здравоохранения начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% пациентов. Как отмечает генеральный директор ВОЗ М. Чен, ПМСП — не просто вид медицинской помощи, а «группа определяющих ценностей для развития здравоохранения, группа принципов для организации служб здравоохранения и ряд подходов для удовлетворения приоритетных потребностей здравоохранения и воздействия на фундаментальные детерминанты здоровья» <5>. Именно благодаря ПМСП модель медицинской помощи расширялась за счет включения в нее социальных и экономических факторов, профилактической помощи. М. Чен специально подчеркивает, что ПМСП — это не просто лишь оказание медицинской помощи на первичном уровне. ——————————— <5> Чен М. Возвращение к Алма-Ате. 15 сентября 2008 г. URL: http:// www. who. int/ dg/ 20080915/ ru/ index. html.

Как уже отмечалось, ПМСП означает в большей мере первичный прием в поликлиническом учреждении, хотя в советские времена она рассматривалась несколько шире. В нее включали амбулаторно-поликлиническую, скорую, неотложную и общепрофильную медицинскую помощь <6>. Действительно, «первая встреча» с врачом может происходить и при оказании скорой помощи, и при обращении в специализированное лечебно-профилактическое учреждение. Сами же Основы об охране здоровья граждан проводят дифференциацию. Скорая медицинская помощь рассматривается как самостоятельный вид медицинской помощи (ст. 39 Основ об охране здоровья граждан). Кроме того, Основы об охране здоровья граждан выделяют специализированную медицинскую помощь (ст. 40). При некотором взаимодополнении каждого вида медицинской помощи ПМСП не должна пониматься исключительно как первичный прием у врача гражданина, который пришел с какими-то жалобами на свое здоровье. Ю. М. Комаров <7> указывает, что существует Primary Care (первичная помощь), которая, по сути, является домедицинской и ею должны в нормальном обществе владеть все те, кто имеет дело с массовыми скоплениями людей или в профессиональной деятельности которых может возникнуть угроза жизни и здоровью людей. Есть такое понятие, как первичная медицинская помощь (Primary Medical Care), обозначающая фактически первичную доврачебную (или медсестринскую) помощь. Естественно, эта помощь требует широкого набора знаний и соответствующей квалификации. И наконец, можно выделить первичную медико-санитарную помощь — ПМСП (Primary Health Care), которая в дословном переводе означает первичную заботу о здоровье. Ю. М. Комаров дополняет, что ПМСП нельзя сужать до уровня оказания медицинской услуги, поскольку она «является составной частью системы охраны здоровья, ее первичным уровнем, а не первичным уровнем медицинской помощи». Автор выделяет основные задачи ПМСП, разделяя их на основные направления: в области первичной профилактики, в области обучения населения самообследованию и самопомощи, в области вторичной профилактики болезней, нарушений и травм, в области первичной амбулаторной помощи. Ю. М. Комаров подчеркивает, что ряд задач ПМСП (к ним, в частности, автор относит улучшение жилищно-коммунальных условий, уменьшение загрязнения окружающей среды, улучшение качества воды, воздуха и почвы, содействие занятости детей и подростков по их интересам, организация их отдыха и создание условий для массовых занятий физкультурой и др.), безусловно, входит в компетенцию местных органов власти, но координирующая роль в их организации по критерию здоровья, как отмечалось, принадлежит ПМСП. Отметим, что многие из указанных направлений регулируются нормативными актами, которые имеют косвенное отношение к организации именно медицинской помощи. Есть объемное санитарное законодательство <8>, ряд норм устанавливается в технических регламентах <9>, Градостроительном кодексе РФ <10>, законодательстве о местном самоуправлении <11>. Однако значение ПМСП заключается в том, что проблемы охраны здоровья невозможно решить исключительно медицинским путем. Создав непригодные условия для нормального проживания граждан, нельзя надеяться, что медицина все это сможет компенсировать. Именно поэтому ВОЗ рассматривает ПМСП как подход общественного здравоохранения, как связующее звено между собственно медицинским обслуживанием и смежными сферами социальных услуг (в области градостроительства, ЖКХ, эпидемиологии и др.). ——————————— <6> См.: Малая медицинская энциклопедия. М., 1991; Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1982. <7> Комаров Ю. М. Первичная медико-санитарная помощь: какой она должна быть // Российский медицинский научно-практический портал. URL: http:// www. rosmedportal. com/ index. php? option= com_content&view;= article&id;= 878%3A2010-12-19-23-31-56&catid;= 25%3Athe-project&Itemid;=1. <8> Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» // Собрание законодательства РФ. 1999. N 14. Ст. 1650. <9> См., напр.: Федеральный закон от 30 декабря 2009 г. N 384-ФЗ «Технический регламент о безопасности зданий и сооружений» // Собрание законодательства РФ. 2010. N 1. Ст. 5. <10> Собрание законодательства РФ. 2005. N 1 (ч. 1). Ст. 16. <11> Федеральный закон от 6 октября 2003 г. N 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. 2003. N 40. Ст. 3822.

При толковании ПМСП присутствует и другая проблема: отграничение от других видов оказания медицинской помощи. Так, Т. В. Елманова, В. Н. Кикоть обращают внимание, что в диагностике по ряду заболеваний высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская помощь почти ничем не отличается от ПМСП. В этом случае возникает неопределенность в распределении пациентов по степени необходимости в том или ином виде помощи: «И как объяснить при ведомственном или вневедомственном контроле качества медицинской помощи, контроле соблюдения стандартов, почему пациент лечится амбулаторно (по одному стандарту), когда он должен находиться на стационарном высокотехнологичном лечении в федеральном специализированном учреждении (по другому стандарту). И наоборот: что он делает на круглосуточных дорогостоящих койках, когда он может лечиться амбулаторно по месту жительства» <12>. Практика также показывает, что перед направлением на высокотехнологичную помощь пациент проходит обследование в рамках ПМСП. Данная проблематика не приобретала бы актуальность, если не присутствовало бы разделение по финансированию, «зонам ответственности», ведомственной принадлежности. ——————————— <12> Елманова Т. В., Кикоть В. Н. Организация первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне // Главврач. 2006. N 7.

Часть 4 ст. 38 Основ об охране здоровья граждан вводит еще одно понятие: «неотложная медицинская помощь», которая определяется как вид ПМСП при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства. Специально закреплено, что в структуре медицинских учреждений муниципальной системы здравоохранения может создаваться служба неотложной медицинской помощи. В то же время неотложная медицинская помощь в международном праве рассматривается как синоним скорой помощи. Так, Соглашение между Правительством Республики Беларусь, Правительством Республики Казахстан, Правительством Кыргызской Республики и Правительством РФ от 24 ноября 1998 г. «О взаимном предоставлении гражданам Республики Беларусь, Республики Казахстан, Кыргызской Республики и Российской Федерации равных прав в получении скорой и неотложной медицинской помощи» <13> определяет: «Скорая и неотложная медицинская помощь — комплекс медицинских услуг, оказываемых при острых нарушениях физического или психического здоровья пациента, угрожающих его жизни или здоровью окружающих». Аналогичное определение присутствует в Соглашении Правительств государств — участников стран СНГ от 27 мая 1997 г. «Об оказании медицинской помощи гражданам государств — участников Содружества Независимых Государств» <14>. Также Постановление Минтруда РФ от 3 октября 2002 г. N 66 <15> устанавливает тождество наименования учреждения «станция скорой и неотложной медицинской помощи» наименованию учреждения «станция скорой медицинской помощи». Из аналогичного тождества исходит Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58, утвердившее СанПиН 2.1.3. 2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» <16>. Российские правовые акты не отличаются последовательностью в понимании неотложной помощи. ——————————— <13> Собрание законодательства РФ. 2005. N 48. Ст. 4970. <14> Российская газета. 1997. 12 мая. N 90. <15> Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2002. N 46. <16> Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2010. N 36.

Например, Порядок оказания неотложной медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями <17> делит таковую на два этапа: ——————————— <17> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 8 декабря 2009 г. N 966н // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2010. N 7.

— первый — догоспитальный этап, осуществляемый в форме первой доврачебной, врачебной и скорой медицинской помощи; — второй — госпитальный этап, осуществляемый в форме специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в отделениях урологического или хирургического профиля. Уже в характеристиках этапов видно, что в понятии неотложной помощи аккумулируются практически все виды оказываемой медицинской помощи. Порядок оказания неотложной помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля <18> также выделяет два этапа неотложной помощи. Причем первый, догоспитальный, осуществляется в порядке скорой медицинской помощи (которая к ПМСП не относится). Второй, стационарный, осуществляется в отделениях неотложной кардиологии с блоками интенсивной терапии, в блоках/палатах интенсивной терапии кардиологических отделений или в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Сами же отделения неотложной кардиологии с блоком интенсивной терапии, как правило, создаются в федеральных организациях, оказывающих медицинскую помощь, а также в соответствующих организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации. Статья 38 Основ об охране здоровья граждан прямо предусматривает создание служб неотложной помощи в муниципальной системе здравоохранения. При этом видим, что специальные правовые акты в рамках оказания неотложной помощи муниципальную систему здравоохранения «не видят». Конфликт норм будет иметь практическое значение: для органов местного самоуправления траты на создание служб неотложной помощи при болезнях кардиологического профиля могут носить нецелевой характер. Кстати, Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению Российской Федерации при заболеваниях терапевтического профиля, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1183н, исходит из понимания неотложной помощи в соответствии со ст. 38 Основ об охране здоровья граждан, когда таковая оказывается «при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи». Отметим, что в свое время в Приказе Минздрава СССР от 6 августа 1968 г. N 608 «О мерах по дальнейшему развитию, совершенствованию и упорядочению скорой медицинской помощи» закреплялось: «Наличие в крупных городах, наряду со станциями скорой медицинской помощи, отделений неотложной медицинской помощи в поликлиниках приводит к распылению сил и средств, дублированию в оказании скорой медицинской помощи населению. Кроме того, такое разделение в оказании скорой медицинской помощи в значительной степени затрудняет обращение за медицинской помощью населения, нередко приводит к несвоевременному оказанию скорой медицинской помощи, что нередко вызывает жалобы населения». ——————————— <18> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19 августа 2009 г. N 599н // Российская газета. 2009. 30 сентября. N 183.

Порядок организации оказания ПМСП утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 29 июля 2005 г. N 487 <19>. В соответствии с указанным Порядком ПМСП является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. ПМСП, в том числе медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, оказывается учреждениями муниципальной системы здравоохранения преимущественно по месту жительства. Порядок определяет главного субъекта оказания ПМСП. Это амбулаторно-поликлиническое учреждение, к которому относятся амбулатория, центр общей врачебной (семейной) практики, районная (в том числе центральная), городская поликлиника, детская городская поликлиника, женская консультация. В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Как видно, Порядок практически определяет ПМСП как социальную услугу, оказываемую в соответствии с государственными гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи. Однако первичное обращение к врачу может происходить и в частной клинике с оплатой услуг за счет средств самого пациента. Мотив может быть различным: нежелание стоять в очередях, удобство расположения клиники и др. Точно так же в последующем пациент может перейти на обслуживание в рамках ОМС или наоборот. Порядок дробит ПМСП на амбулаторно-поликлиническую помощь, стационарную помощь, предоставляемую населению муниципальных образований в больничных и стационарно-поликлинических учреждениях, госпитализацию в больничное (стационарно-поликлиническое) учреждение. В нормативном акте установлено, что конкретно в каждый из видов помощи включается. ——————————— <19> Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2005. N 36.

Так, амбулаторно-поликлиническая помощь включает: — оказание первой (доврачебной, врачебной) и неотложной медицинской помощи больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях; — проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, абортов, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска; — диагностику и лечение различных заболеваний и состояний; — восстановительное лечение и др. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 утвержден Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг <20>. ——————————— <20> Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2004. N 51.

Отрадно отметить, что многие из перечисленных недостатков учтены при разработке проекта Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Так, проект разделяет первую помощь (ст. 29), которая в полном смысле слова медицинской не является и, как правило, оказывается сотрудниками ОВД, военнослужащими, спасателями аварийно-спасательных формирований. Уже ст. 30 проекта посвящена медицинской помощи, которая оказывается в медицинских организациях. К видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь. Статья 31 проекта устанавливает правовые основы ПМСП. По мнению разработчиков проекта, ПМСП представляет собой, как правило, первый уровень контакта граждан с системой здравоохранения и первый этап непрерывного процесса охраны здоровья, является основой системы оказания медицинской помощи и включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению и медицинской реабилитации наиболее распространенных, неосложненных заболеваний и состояний, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому образованию населения. Далее проект определяет, что в основе ПМСП лежит территориально-участковый принцип, а в зависимости от вида ПМСП ее могут оказывать те или иные субъекты профессиональной медицинской деятельности. Так, доврачебную ПМСП оказывают медицинские работники со средним медицинским образованием, врачебную ПМСП — как правило, врачи-терапевты, а специализированную ПМСП — врачи-специалисты того или иного профиля. ПМСП может оказываться в плановой и неотложной форме в амбулаторных условиях. Нетрудно увидеть, что проект отказался от понятия неотложной помощи и ведомственного разделения. Главная задача ПМСП — создать институты ее оказания, а не бесконечно дробить ее на виды и подвиды, думая, что при этом можно четко провести грань по источнику финансирования. В то же время проект не идет по пути расширения прав основного субъекта оказания ПМСП — врача. В начале статьи указывалось на широкое понимание ПМСП, в рамках которого именно медицинский работник становится связующим звеном между гражданином, территориальной общностью (гражданами, проживающими в рамках дома, улицы, квартала) и органами публичной власти. Представляется, что проект также должен отразить эту роль ПМСП, не сужая ее до оказания медицинской услуги.

——————————————————————