Заведующий отделением как субъект лечебно-диагностического процесса

(Мохов А. А.)

(«Медицинское право», 2014, N 3)

Текст документа

ЗАВЕДУЮЩИЙ ОТДЕЛЕНИЕМ КАК СУБЪЕКТ

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

А. А. МОХОВ

Мохов Александр Анатольевич, доктор юридических наук, профессор Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА).

Рассматриваются нормы действующего законодательства, регулирующие деятельность заведующего отделением как субъекта лечебно-диагностического процесса. Показаны проблемы взаимодействия лечащего врача и заведующего отделением при оказании медицинской помощи пациенту.

Ключевые слова: права и обязанности лечащего врача, права и обязанности заведующего отделением, единоличное и комиссионное ведение пациента, взаимодействие лечащего врача и заведующего отделением при оказании медицинской помощи, осуществлении медицинских вмешательств.

Department chief as a subject of diagnostic and treatment process

A. A. Mokhov

The norms of the current legislation, regulating the activities of the head of Department of medical organizations as the subject of the treatment and diagnostic process. It describes the problems of interaction of the attending physician and head of Department in the provision of medical aid to the patient.

Key words: rights and duties of the doctor, the rights and duties of head of Department, the sole and Commission of the patient, the interaction of the attending physician and head of Department in the provision of medical assistance, the implementation of health interventions.

Основным субъектом лечебно-диагностического процесса является лечащий врач. Пунктом 15 ст. 2 ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Основы) дается понятие лечащего врача, под которым понимают врача, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Лечащему врачу также посвящена ст. 70 Основ, где законодателем предпринимается попытка определить правовой статус данного субъекта правоотношений.

Анализ закрепленных действующими Основами обязанностей и прав лечащего врача показывает, что единоличное ведение пациента (наблюдение, обследование, постановка диагноза и др.), по общему правилу, осуществляется лечащим врачом самостоятельно, но в определенных границах, пределах.

Комиссионное (т. е. с привлечением других врачей) ведение пациента (отдельных этапов лечебно-диагностического процесса) может осуществляться как по инициативе лечащего врача и/или пациента, так и в силу возложенной на него нормативно-правовыми актами федерального и регионального уровня, локальными актами организации обязанности [1].

В качестве привлекаемых к лечебно-диагностическому процессу лечащим врачом субъектов следует назвать врачей — консультантов, врачей соответствующих комиссий и консилиумов, а также заведующих отделениями медицинских организаций.

Итак, кто же такой заведующий отделением медицинской организации, каковы его права и обязанности?

Сначала обратимся к базовому для сферы охраны здоровья граждан и здравоохранения Закону — действующим Основам.

В тексте данного Федерального закона мы не найдем прямого упоминания о таком субъекте, как заведующий отделением медицинской организации. В то же время заведующий отделением, на наш взгляд, упоминается как один из возможных руководителей подразделения медицинской организации.

В соответствии с ч. 1 ст. 70 Основ лечащий врач назначается руководителем подразделения медицинской организации. Кроме того, в случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель подразделения медицинской организации должен содействовать выбору пациентом другого врача.

Иными словами, действующие Основы фактически игнорируют данного субъекта лечебно-диагностического процесса, в то время как в клинической практике большинство вопросов, которые возникают у лечащего врача (особенно молодого, с малым опытом работы) в связи с ведением пациента, разрешаются (снимаются) именно заведующим отделением.

В судебно-следственной практике по делам о возмещении вреда, причиненного здоровью или жизни пациента, также зачастую приходится решать вопрос не только о правовой квалификации деяний (действий или бездействия) лечащего врача, но и заведующего отделением (не обеспечившего или ненадлежащим образом обеспечившего возможность реализации лечащим врачом своих профессиональных обязанностей; не осуществившим своевременный контроль за работой подчиненных).

Как отмечают Ю. Д. Сергеев и С. В. Козлов, влияние недостатков в организации работы врачей ЛПУ весьма значительно. По их данным, полученным на основе анализа заключений судебно-медицинских экспертных комиссий, дефекты организации медицинской помощи являются причиной почти половины всех клинических случаев неблагоприятных исходов (42,3%). При этом более 4,5% неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи обусловлено низким контролем за работой лечащих врачей со стороны заведующих отделениями [2].

Анализируя лишь текст Основ, можно сделать вывод о том, что заведующий отделением фактически не связан с лечебно-диагностическим процессом, осуществляемым лечащими врачами в руководимом им отделении. Он занят исключительно управленческой деятельностью во вверенном ему отделении (расстановка кадров, контроль за их работой). Однако этот вывод противоречит как некоторым подзаконным актам, так и широко сложившейся за многие десятилетия клинической практике.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», заведующий структурным подразделением (отделом, отделением, лабораторией, кабинетом, отрядом) — врач-специалист должен осуществлять:

— руководство деятельностью структурного подразделения медицинской организации в соответствии с положением о структурном подразделении, его функциями и задачами;

— расстановку кадров на рабочих местах и их использование в соответствии с квалификацией, действующим законодательством, имеющейся материально-технической базой;

— контроль за работой персонала структурного подразделения, качеством проводимого лечения, за соблюдением стандартов медицинской помощи при выполнении медицинским персоналом перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации, для лечения заболевания, состояния больного, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи.

К заведующему отделением предъявляются следующие требования к квалификации:

— высшее профессиональное (медицинское) образование, послевузовское профессиональное образование и (или) дополнительное профессиональное образование и сертификат специалиста по специальности;

— стаж работы по специальности не менее 5 лет.

Как можно убедиться, заведующий отделением должен решать широкий круг как собственно управленческих, так и лечебно-диагностических задач, обеспечивающих надлежащее качество и своевременность оказываемой пациентам медицинской помощи (услуг). Неслучайно к нему предъявляется ряд требований как к клиницисту (сертификат специалиста и стаж работы по клинической специальности). В то же время отмеченные выше обязанности сформулированы в подзаконном акте в самом общем виде, допускают широкую свободу усмотрения (как для администрации медицинской организации, определяющей должностные обязанности конкретного заведующего отделением, так и для органов следствия и суда).

Более точно отдельные функциональные обязанности заведующего отделением сформулированы в нормативно-правовых актах Минздрава РФ, регулирующих порядок и особенности отдельных видов медицинской помощи.

Так, в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 30 ноября 1993 г. N 283 «О совершенствовании службы функциональной диагностики в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», заведующий, в частности, осуществляет: консультативную помощь врачам функциональной диагностики; разбор сложных случаев и ошибок в диагностике.

Заведующий отделением неотложной наркологической помощи согласно ч. 6 Примерного положения о заведующем отделением неотложной наркологической помощи, утвержденного Приказом Минздравмедпрома РФ от 29 ноября 1994 г. N 256 «Об организации отделений (палат) неотложной наркологической помощи», организует и обеспечивает: своевременное обследование и лечение больных в отделении, консультации больных в других учреждениях; надлежащую расстановку и организацию труда врачебного, среднего и младшего медицинского персонала.

Частью 8 Примерного положения о заведующем отделении неотложной наркологической помощи прямо закреплены следующие обязанности заведующего отделением, неисполнение которых может повлечь соответствующие правовые санкции: осуществлять руководство работой медицинского персонала отделения, составлять графики работы; проводить обходы больных отделения; оказывать систематическую помощь врачам (в оценке ими результатов применения лабораторных, аппаратных, инструментальных и других методов обследования; в выборе наиболее рациональных (с учетом имеющихся возможностей) и эффективных планов обследования и лечения больных).

Приказом Минздрава РФ от 8 января 2002 г. N 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации» выделяются следующие функции заведующего отделением острых отравлений: организация своевременного обследования, лечения больных в отделении, а также консультации больных в других отделениях и лечебно-профилактических учреждениях; проведение обходов больных отделения; приглашение консультантов и организация консилиумов.

Недостатком действующего законодательства, определяющего особенности правового положения заведующего отделением, является его фрагментарность. Обязанности и права заведующих определены лишь в самом общем виде. Исключение составляют немногочисленные ведомственные нормативно-правовые акты, указанные выше и устанавливающие особенности правового статуса заведующих лишь некоторыми отделениями медицинских организаций.

В этих условиях возрастает роль локальных актов медицинских организаций, в первую очередь детальных должностных инструкций заведующих отделениями. Однако большинство из них дублируют положения подзаконных актов о заведующем отделением.

Неурегулированность отношений между лечащим врачом и заведующим отделением может повлиять на качество лечебно-диагностического процесса, своевременность выполнения отдельных медицинских вмешательств, что, в свою очередь, является одной из причин неблагоприятных исходов в медицине, дефектов медицинской помощи, роста числа конфликтов, привлечения к юридической ответственности (в первую очередь, уголовной) как лечащего врача, так и заведующего отделением.

Поэтому нуждается в уточнении правовой статус заведующего отделением как одного из субъектов лечебно-диагностического процесса.

В зависимости от профиля отделения, клинической ситуации, времени пребывания пациента в отделении заведующий отделением может выступать и как обязательный, и как факультативный субъект лечебно-диагностического процесса.

Заведующий отделением стационара, как правило, выступает в качестве обязательного субъекта лечебно-диагностического процесса. В случае кратковременности пребывания больного в медицинской организации, ошибки госпитализации, типичности клинического случая, отсутствия ходатайств, жалоб со стороны пациента и т. п. может случиться так, что заведующий «познакомится» с пациентом лишь по медицинским документам, т. е. заочно. Заведующий отделением в поликлинике, как правило, является факультативным субъектом лечебно-диагностического процесса.

Представляется возможным назвать следующие основные направления деятельности заведующего отделением медицинской организации как субъекта лечебно-диагностического процесса:

— организация и коррекция лечебно-диагностического процесса;

— консультативная и иная помощь лечащим врачам отделения и пациентам;

— организация и проведение клинических обходов, консультаций других специалистов, врачебных консилиумов;

— контроль за правильностью и своевременностью лечебно-диагностических мероприятий, проводимых медицинским персоналом (лечащими врачами, медицинскими сестрами) в отделении.

Отмеченные выше функциональные обязанности заведующего отделением как субъекта лечебно-диагностического процесса тесно взаимосвязаны друг с другом. Так, коррекция лечебно-диагностического процесса, проводимых лечащим врачом мероприятий может осуществляться по инициативе лечащего врача или обратившегося к заведующему отделением за консультацией пациента, по рекомендациям врача-консультанта, собственной инициативе заведующего. Текущий контроль за работой лечащих врачей осуществляется при проведении клинических обходов, совместных осмотрах больного и т. п.

Традиционной формой лечебно-диагностической работы, позволяющей выполнять возложенные на руководителя подразделения обязанности, являются клинические обходы заведующего отделением и консультирование лечащих врачей отделения [3].

Данное направление деятельности заведующих отделениями, несмотря на их практическую пользу, значимость для пациентов и лечащих врачей, в настоящее время имеет закрепление лишь на уровне отдельных ведомственных подзаконных актов.

Некоторые заведующие клиническими отделениями из врачей-клиницистов в силу возложения на них ряда дополнительных обязанностей (подготовка различных документов, контроль качества медицинской помощи, соблюдения существующих нормативов и др.), с одной стороны, а также отсутствия обязательных и четких требований об участии в лечебно-диагностическом процессе и его отдельных этапах — с другой, превратились в администраторов.

Такая практика не способствует повышению качества лечебно-диагностического процесса, своевременному принятию лечащим врачом и заведующим отделением необходимых (иногда одновременно и срочных) клинических и управленческих решений.

Действующее законодательство также уделяет недостаточное внимание вопросам взаимодействия в функциональной системе «лечащий врач — заведующий отделением».

Как следует из ч. 2 ст. 70 действующих Основ, лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, устанавливает диагноз. Он же приглашает для консультаций врачей — специалистов, при необходимости созывает консилиум.

В соответствии со ст. 48 Основ по инициативе лечащего врача созывается для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, решения иных вопросов в медицинской организации созывается консилиум.

Если следовать букве закона, то лечащий врач решает отмеченные выше задачи самостоятельно. Однако это не так. Медицинские работники при выполнении своих трудовых обязанностей руководствуются не только требованиями Основ, но и нормами трудового законодательства, локальными актами организации, устанавливающими организационную структуру, субординационные связи между работниками. Как правило, в большинстве медицинских организаций самостоятельно лечащий врач лично не имеет возможности, минуя своего непосредственного руководителя, т. е. заведующего отделением, организовывать врачебный консилиум.

Между лечащим врачом и заведующим отделением на этом этапе может возникнуть конфликт, нуждающийся в разрешении. Так, лечащий врач может ходатайствовать о созыве консилиума, тогда как заведующий отделением может считать созыв консилиума нецелесообразным либо преждевременным.

Кроме того, из действующей нормативно-правовой базы не совсем ясно, обязан или нет лечащий врач четко и точно исполнять указания заведующего отделением относительно хода лечебно-диагностического процесса, его отдельных этапов (данные по результатам осмотров, изучения медицинской документации и др.). Лечащий врач не всегда может быть согласен с выводами, указаниями и рекомендациями заведующего отделением. Действующие Основы содержат ответ лишь на вопрос о принятии (непринятии) лечащим врачом рекомендаций консультантов. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Указания заведующего отделением вряд ли можно приравнять к рекомендациям врачей-консультантов, так как последние лишены властных полномочий в отношении лечащего врача как работника подразделения медицинской организации.

В целом в организации взаимодействия между руководителем и работником возможны организационно-правовые модели полной автономии, относительной автономии, отсутствия автономии.

Большинство сотрудников тех или иных организаций (особенно если речь идет о предъявлении к ним изначально высоких требований к уровню образования и имеющимся навыкам) являются относительно автономными от своих линейных и иных вышестоящих руководителей. Степень относительной автономии может быть при этом различной.

Полная автономия, как и ее отсутствие, является скорее исключением из правила.

Полностью автономны лица с особым правовым статусом. Так, согласно ч. 4 ст. 1 Закона РФ от 26 июля 1992 г. N 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации» судьи независимы и подчиняются только Конституции Российской Федерации и закону. В своей деятельности по осуществлению правосудия они никому не подотчетны.

В соответствии со ст. 7 ФЗ от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» при производстве судебной экспертизы эксперт независим. При этом в ст. 14 Закона «Обязанности руководителя государственного судебно-экспертного учреждения» прямо указывается, что руководитель не вправе давать эксперту указания, предрешающие содержание выводов по конкретной судебной экспертизе.

Фактически отсутствует автономия в сферах деятельности с жесткой структурой управления, основанной на принципе единоначалия. Так, в соответствии со ст. 9 Дисциплинарного устава Вооруженных Сил Российской Федерации право командира (начальника) отдавать приказ и обязанность подчиненного беспрекословно повиноваться являются основными принципами единоначалия.

Полагаю, что лечащий врач обладает довольно высокой, но относительной, а не полной автономией. Поэтому заведующий отделением не только вправе, но и в ряде случаев обязан осуществлять контроль за лечебно-диагностическим процессом, при необходимости — вмешиваться в него. В то же время наличие относительной автономии лечащего врача обусловливает необходимость учета этого фактора правом, разработки механизма разрешения конфликтных ситуаций для снятия возникающих противоречий в ходе лечебно-диагностического процесса.

Например, одним из оснований созыва врачебного консилиума может стать несогласие лечащего врача с рекомендациями, выводами, указаниями заведующего отделением.

В силу изложенного назрела необходимость в разработке и принятии нормативно-правового акта, которым бы определялись обязанности и права (обязательные и факультативные), особенности правового положения заведующего отделением (стационара, поликлиники) как субъекта лечебно-диагностического процесса.

Литература

1. Часть 2 ст. 302 ГПК РФ; ст. 48, ч. ч. 1 — 3 ст. 70 ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; ч. 4 ст. 11 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; п. 5.1.1 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г. N 944н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях»; п. 16 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком».

2. Сергеев Ю. Д., Козлов С. В. Судебно-медицинская экспертиза медицинского происшествия. М.: КОНСТАНТА, 2012 // СПС «Гарант».

3. Козак В. С. Врачебные конференции и клинические обходы и их роль в повышении качества медицинской помощи // Качество медицинской помощи. 2004. N 1.

——————————————————————

Название документа

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *