(Кирилловых А. А.) («Законодательство и экономика», 2012, N 4)
ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН: СОВРЕМЕННЫЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ОРИЕНТИРЫ
А. А. КИРИЛЛОВЫХ
В статье юрисконсульта Вятской государственной сельскохозяйственной академии, преподавателя Санкт-Петербургского института внешнеэкономических связей, экономики и права (Кировский филиал) А. А. Кирилловых проводится правовой анализ отдельных положений нового Закона об охране здоровья граждан, принятого в целях обеспечения реализации конституционных прав граждан на медицинскую помощь.
Охрана здоровья граждан в законодательстве о здравоохранении: система нормативных институтов
Концептуальные разработки модернизации законодательства в сфере здравоохранения объясняются объективными причинами, которые определяются правовым форматом современной медицины, а также новыми социально-экономическими реалиями. Широта общественных отношений в сфере медицинской деятельности давно уже является достаточной для выделения такой отрасли права, как медицинское право <1>. С точки зрения доктринальных представлений медицинское право — совокупность юридических норм (установленных, санкционированных государством, международными организациями), регулирующих общественные отношения в сфере медицинской деятельности, в том числе в системе медицинского обеспечения права на жизнь и здоровье, физической и психической неприкосновенности, а равно по оказанию медицинских услуг. Это также действия или деятельность медицинских работников по сохранению, предоставлению пациентам достоверной информации об их диагнозе, динамике болезни, методах и предполагаемых конечных результатах лечения, врачебной тайны, трансплантации органов и тканей человека, вопросов эвтаназии, судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз и т. д. <2>. ——————————— <1> Иванников И. А. Медицинское право: проблемы кодификации // Медицинское право. 2010. N 5. С. 19 — 22. <2> Иванников И. А. Указ. соч.
В системе правового регулирования медицинской сферы можно выделить ключевые, системообразующие нормативные акты, к числу которых, несомненно, относятся Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 <3>. ——————————— <3> Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.
Однако с момента принятия Основ законодательства 1993 г. произошли значительные изменения условий функционирования экономики государства, системы исполнительной власти, организационных основ оказания медицинской помощи. С течением времени в условиях современных социально-экономических реалий определены направления реформирования, модернизации отрасли здравоохранения и смежных отраслей, выработаны подходы к их регулированию, осуществлено разграничение полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и местного самоуправления, разработаны и реализуются долгосрочные целевые программы и приоритетный национальный проект в сфере охраны здоровья. На сайте Минздравсоцразвития России опубликована Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года. Как отмечается в ее общих положениях, она представляет собой анализ состояния здравоохранения в нашей стране, а также основные цели, задачи и способы его совершенствования на основе применения системного подхода. Согласно тексту Концепции ее правовое обеспечение предусматривает как издание новых законодательных актов, так и совершенствование действующего законодательства, которое должно осуществляться поэтапно. С этим тезисом сложно не согласиться. Прежде всего требовалась конкретизация государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, что определялось требованием принятия блока норм, опосредующих финансирование медицинской помощи и ее отдельных видов (бюджетное законодательство, законодательство о медицинском страховании, законодательство о медицинских услугах, оказываемых населению за счет средств граждан и организаций). Кроме того, основные элементы системы здравоохранения, т. е. непосредственные участники медицинской деятельности, не были должным образом представлены в законодательстве. Неслучайно в рамках анализа Концепции отмечается необходимость законодательного уточнения правового статуса основных участников здравоохранительных правоотношений (пациента, врача, медицинской сестры, провизора, фармацевта и др.). В изменениях и дополнениях нуждаются как общие нормы о правовом статусе таких участников (например, до настоящего времени четко не определены обязанности пациента), так и специальные нормы (например, права и обязанности пациента и медицинского работника в психиатрии) <4>. ——————————— <4> Мохов А. А. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года и ее правовое обеспечение // Российская юстиция. 2011. N 8. С. 48 — 50.
Несмотря на наличие стратегических документов развития здравоохранения, пока они остаются в качестве проектов путей долгосрочной модернизации медицинской сферы. В то же время потребность решения возникающей в медицинской деятельности проблем в отсутствие системной логики развития медицинского права остро встает вопрос о заполнении пробелов правового регулирования многочисленными законодательными инициативами. В литературе отмечается нарастание в рассматриваемой сфере количества законопроектов (более 120), находящихся на рассмотрении в Государственной Думе <5>. Такая практика в известной степени отчасти продиктована недовольством экспертов, фактически выступающих в качестве невольных инициаторов разработки специалистами законопроектов в отдельных направлениях медицинской деятельности <6>. ——————————— <5> Герасименко Н. Ф., Александрова О. Ю., Григорьев И. Ю. Законодательство в сфере охраны здоровья граждан. М., 2005. С. 122. <6> Чеснокова М. Д. Правовой мониторинг в социальной сфере // Журнал российского права. 2009. N 4.
Обеспечение целостности правовой системы здравоохранения, безусловно, требует постоянного отслеживания всего жизненного цикла уже принятых и действующих законов (включая этапы их изменений и дополнений) и отслеживание по установленным параметрам практики их применения в процессе деятельности органов исполнительной власти <7>. ——————————— <7> Бевеликова Н. М. Правовой мониторинг в сфере здравоохранения // Медицинское право. 2008. N 4.
Увеличение количества нормативных актов не решает проблему правового регулирования, а наоборот, усиливает сложившиеся противоречия в действующей системе медицинского законодательства. Все правовые пробелы, а в некоторых случаях и явные нормативные противоречия и коллизии требовали выработки новых подходов и принципов к их регулированию и решению именно на законодательном уровне. Логика работы по решению системных проблем в здравоохранении логично вписывалась в разработку и принятие самостоятельного нормативного акта, определяющего правовую основу системы здравоохранения на современном этапе. В связи с этим распоряжением Правительства РФ от 23 декабря 2009 г. N 2063-р «Об утверждении Плана законопроектной деятельности Правительства Российской Федерации на 2010 год» <8> было предусмотрено внесение в декабре 2010 г. на рассмотрение Государственной Думы проекта Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», разработанного Минздравсоцразвития России. ——————————— <8> СЗ РФ. 2009. N 52 (ч. II). Ст. 6672.
Принятый 22 ноября 2011 г. за N 323-ФЗ после длительного законотворческого процесса Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <9> должен стать базовым для всей сферы здравоохранения Российской Федерации. Кроме того, одна из магистральных целей принятого Закона — отразить произошедшие с момента принятия в 1993 г. Основ законодательства изменения условий функционирования экономики, системы исполнительной власти, организационных основ оказания медицинской помощи, определенные концептуальные направления реформирования отрасли здравоохранения и смежных отраслей, разграничение полномочий между органами государственной власти и местного самоуправления. ——————————— <9> СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
При разработке указанного нормативного акта законодатель, безусловно, учел нормотворческую практику в регулировании вопросов медицинской помощи в государствах — членах ЕврАзЭС, представленную в основном законами: Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. N 2435-XII «О здравоохранении», Законом Республики Узбекистан от 29 августа 1996 г. N 265-1 «Об охране здоровья граждан» <10> и др. (исключение составляет Республика Казахстан, где применяется Кодекс «О здоровье народа и системе здравоохранения» 2009 г.). ——————————— <10> Григорьев И. В. Правовое регулирование медицинской помощи гражданам государств ЕврАзЭС // Трудовое право в России и за рубежом. 2010. N 3. С. 51 — 53.
Несмотря на отсутствие самостоятельного кодифицированного акта логика построения системы нормативных институтов медицинского права определяет эволюционный путь развития нормативно-правовой базы, что демонстрируют и положения Закона об охране здоровья. Кодифицированный характер Закона отмечался и в пояснительной записке к законопроекту, предлагавшему единство законодательного регулирования в сфере здравоохранения наряду с уже существующими нормативными актами, действующими в данной области правового регулирования. Основная задача Закона — отразить новеллы правового регулирования и в совокупности с прежними нормами создать современную и эффективную систему российского здравоохранения. Закон об охране здоровья сохраняет свою кодификационную конструктивно-нормативную систему, воспринятую от Основ законодательства 1993 г. Поэтому кодификационный инструментарий, используемый в правовом регулировании охраны здоровья, является принципиальным для построения всей структуры общественных отношений в рассматриваемой сфере, что воспринимается в статье 3 Закона об охране здоровья. Как следует из анализа данной статьи, закон выступает системообразующим актом для всех иных федеральных законов, входящих в спектр законодательства о здравоохранении. На федеральном уровне систему законодательства об охране здоровья граждан на сегодняшний день развивают ряд основополагающих нормативных актов: Федеральные законы от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» <11>, от 2 января 2000 г. N 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» <12>, от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» <13>, от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» <14>, от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» <15>, от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» <16>, от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» <17>, от 2 июля 1992 г. N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» <18>, от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» <19>, от 9 июня 1993 г. N 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» <20>, от 10 июля 2001 г. N 87-ФЗ «Об ограничении курения табака» <21>, от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» <22> и др. ——————————— <11> СЗ РФ. 2010. N 49. Ст. 6422. <12> СЗ РФ. 2000. N 2. Ст. 150. <13> СЗ РФ. 1999. N 14. Ст. 1650. <14> СЗ РФ. 2001. N 26. Ст. 2581. <15> СЗ РФ. 1998. N 38. Ст. 4736. <16> СЗ РФ. 1995. N 14. Ст. 1212. <17> СЗ РФ. 1998. N 2. Ст. 219. <18> Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. N 33. Ст. 1913. <19> СЗ РФ. 2010. N 16. Ст. 1815. <20> Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 28. Ст. 1064. <21> СЗ РФ. 2001. N 29. Ст. 2942. <22> Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 2. Ст. 62.
Решающая роль данного нормативного акта в правовом регулировании подтверждается также нормативными установлениями о том, что нормы об охране здоровья граждан других нормативных актов не должны противоречить закону (ч. 2), при несоответствии закону норм иных актов, применяются нормы закона (ч. 3). Кроме того, законодатель воспринял конституционный принцип (п. 4 ст. 15 Конституции РФ <23>) приоритета норм международного права над нормами внутреннего законодательства. ——————————— <23> СЗ РФ. 2009. N 4. Ст. 445.
Известная конституционная формула считает Общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации частью правовой системы России. Однако по непонятной причине законодатель оставил за рамками законодательства в сфере охраны здоровья указанные положения Основного Закона. Тем не менее Конвенции и рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а также международные договоры являются источником российского законодательства о здравоохранении и обязательны для использования в практике национального законотворчества и правоприменительной деятельности. Новый закон как фундаментальный нормативный акт определяет правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина в сфере здравоохранения и гарантии реализации этих прав; полномочия и ответственность федеральных, региональных и местных органов власти России в сфере охраны здоровья граждан; права и обязанности медицинских организаций при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан, а также права и обязанности медицинских и фармацевтических работников. Закон заменяет собой целый ряд нормативно-правовых актов, действовавших в России ранее: в частности, признаны не действующими Основы законодательства 1993 г. и предусмотрен комплексный порядок вступления закона в силу.
Терминология закона — основа механизма правореализации
Как показывает практика использования нормативных актов в сфере здравоохранения, наибольшие затруднения для экспертов, ученых и правоприменителей, представляют вопросы понимания и использования положений федеральных законов об охране здоровья граждан. Например, характеризуя нормативные положения ряда таких актов, большинство экспертов (67%) ответили, что сталкиваются со значительными трудностями при использовании положений закона вследствие пробелов и противоречий в федеральном законодательстве, в том числе из-за наличия нормативных предписаний, допускающих неоднозначные толкования <24>. ——————————— <24> Чеснокова М. Д. Указ. соч.
Данные замечания можно в полной мере отнести и к положениям Основ законодательства 1993 г. Определение основных понятий в области здравоохранения является традиционным для нормативных актов государств — участников ЕврАзЭС о медицинской помощи, превосходящих по уровню юридической техники соответствующие акты Российской Федерации. Наиболее полное раскрытие терминологии в законе является нормальной практикой государств СНГ. Например, значительное число терминов закрепляют кодифицированные акты в сфере здравоохранения Республики Казахстан (121 термин), Закон Республики Беларусь (21 термин), в том числе детально регламентирующих систему здравоохранения и процедурные вопросы <25>. ——————————— <25> Григорьев И. В. Указ. соч.
Важной новеллой Закона об охране здоровья является появление дефинитивного аппарата, определяющего наиболее значимые для всей медицинской сферы понятия. Наличие в законодательстве терминов, применяемых для целей нормативного акта, значительно упрощает его применение в рамках толкования отдельных норм и положений. Учитывая важность сферы обеспечения охраны здоровья граждан, правильное толкование соответствующих понятий будет способствовать единой правоприменительной практике с учетом специфичности области регулирования. Впервые на законодательном уровне нашли закрепление дефиниции, напрямую связанные с оказанием медицинской помощи и определяющие отдельные ее компоненты, — «медицинская помощь», «медицинская услуга», «медицинское вмешательство», «профилактика», «диагностика», «лечение», «пациент», «заболевание», «качество медицинской помощи» и др. (ст. 2 Закона об охране здоровья).
Основополагающие идеи охраны здоровья в принципах правового регулирования
Предложенные законодателем принципы охраны здоровья представляют собой сформулированные в его нормах основополагающие идеи, определяющие процессы формирования и реализации его на любом этапе. Фактически основные идеи находят свое воплощение в конкретных положениях закона, чем способствуют их надлежащей реализации. Принципы охраны здоровья граждан содержала статья 2 Основ законодательства 1993 г. Однако закрепленные принципы в основном носили декларативный характер и не получали особого развития в нормативном акте, по сравнению со статьей 4 Закона об охране здоровья, где они раскрываются и в большей степени детализируются. Кроме того, законодатель сформулировал совершенно новые принципы. Итак, к основным принципам охраны здоровья отнесены: — соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; — приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; — приоритет охраны здоровья детей; — социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; — ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; — доступность и качество медицинской помощи; — недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; — приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; — соблюдение врачебной тайны. К совершенно новым из указанного перечня принципам охраны здоровья законодатель отнес приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, приоритет охраны здоровья детей, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи, соблюдение врачебной тайны. Представляется, из списка дополнений принципиальное значение для эффективного обеспечения здоровья населения имеют принципы приоритета охраны здоровья детей и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи. Структурирование и расположение принципов в целом выдерживает логику нормативного материала, основой для формирования которого являются нормы-принципы Конституции РФ. Неслучайно руководствуясь, наверное, конституционной нормой о высшей ценности человека, его прав и свобод и обязанностью его признания государством (ст. 2 Конституции РФ), на первое место законодатель поставил принцип соблюдения прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий. Как представляется, остальные принципы в некоторой степени развивают его положения как главного, стержневого для всех основополагающих идей в сфере охраны здоровья граждан. Конкретная детализация содержания принципов отражает и государственную политику в области медицины. Так, принцип приоритета профилактических мероприятий в сфере охраны здоровья граждан и при оказании медицинской помощи характеризует переход от системы здравоохранения, направленной преимущественно на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни, повышении функциональных возможностей организма и профилактике заболеваний. В свою очередь, реализацию принципа социальной защищенности граждан закрепляет статья 9 Закона об охране здоровья, где сформулированы конкретные мероприятия, гарантирующие социальные права граждан в случае утраты здоровья различной степени тяжести и последствий. Впрочем, на этапе принятия Закона в литературе высказывалась справедливая критика в адрес законодателя, касающаяся непосредственно основополагающих идей охраны здоровья граждан. В частности, правомерно указывалось: в отличие от Основ в проекте закона отсутствует принцип социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья, который при разработке соответствующих нормативных положений почему-то «выпал» из поля зрения законодателя. Впрочем, к «отсутствующим» специалисты могут отнести также принципы недопустимости отказа в оказании медицинской помощи при угрозе жизни человека, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и право на отказ от медицинского вмешательства, соблюдения врачебной тайны <26>. ——————————— <26> Каменская Н. А. Проблемы формирования общих принципов реализации конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации // Медицинское право. 2011. N 4. С. 20 — 24.
Справедливости ради стоит отметить: в принятой редакции Закона указанные замечания отчасти учтены. В основные идеи охраны здоровья граждан включены социальная защищенность граждан, недопустимость отказа в медицинской помощи, соблюдение врачебной тайны. Положительным, на наш взгляд, является также отказ законодателя от возведения в разряд принципов запретов на осуществление эвтаназии и клонирование человека, представляющих, по сути, требования к регулированию соответствующих общественных отношений.
Право на здоровье и правовой статус граждан в медицинской сфере
Основной новацией законодательства об охране здоровья граждан является консолидация в самостоятельной главе 4 Закона прав и обязанностей граждан в сфере охраны здоровья. Данная глава объединяет в себе ряд статей, комплексно отражающих спектр конкретных направлений в реализации права граждан на здравоохранение. В частности, законодатель посчитал важным найти закрепление правам на охрану здоровья (ст. 18), медицинскую помощь (ст. 19), информированное добровольное медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства (ст. 20), выбор врача и медицинской организации (ст. 21). Кроме того, существенное значение придано информационной составляющей реализации прав: в качестве самостоятельных прав граждан закреплено право на информацию о состоянии здоровья (ст. 22), информацию о факторах, влияющих на состояние здоровья (ст. 23). Нормы статьи 22 в некотором смысле корреспондируют с известными положениями части 3 ст. 41 Конституции РФ, закрепляющей ответственность должностных лиц за сокрытие фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей. Тем самым положения Конституции РФ фактически в принудительной форме обязывают уполномоченных лиц своевременно предоставлять гражданам достоверную информацию, чем может быть обеспечена реализация информационных прав каждого в сфере охраны здоровья. В качестве специальных норм законодателем выделены особенности регулирования прав на охрану здоровья для отдельных категорий граждан. К ним законодатель отнес работников, занятых на отдельных видах работ с неблагоприятными для здоровья факторами (ст. 24), военнослужащих и граждан, подлежащих призыву на военную службу (ст. 25), лиц, отбывающих наказание по приговору суда (ст. 26). В сфере охраны здоровья гражданин приобретает статус пациента. Собственно, права пациентов актуализировались в Российской Федерации в последние 10 — 15 лет, в частности, в результате принятия целого ряда нормативных правовых актов (Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Федеральных законов «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О лекарственных средствах» и др.) за счет появления в данных документах разделов (статей), посвященных правам пациентов. Под термином «пациент» в литературе понимают лицо, вступившее в правовые отношения с медицинскими работниками и (или) другими представителями медицинского учреждения по поводу получения медицинской помощи. Ни место оказания медицинской помощи, ни состояние здоровья человека не имеют определяющего значения <27>. ——————————— <27> Пищита А. Н. Правовой статус российского пациента // Журнал российского права. 2005. N 11.
Касаясь анализа основных новаций в правовом статусе граждан как пациентов, следует обратить внимание на некоторые принципиальные положения, способствующие реализации прав на охрану здоровья. Во-первых, в соответствии со статьями 19 и 21 Закона об охране здоровья выбор медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, осуществляется не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В указанной медицинской организации гражданин может осуществлять выбор врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации (за исключением случаев изменения медицинской организации) в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Отличительным признаком первичной медико-санитарной помощи является приближенность к месту жительства или работы гражданина, что позволяет отнести этот вид медицинской помощи к первому уровню контакта граждан с системой здравоохранения, служащему опорой для непрерывного этапного процесса охраны здоровья и системы оказания медицинской помощи. Детализация первичной медико-санитарной помощи на доврачебную, врачебную и специализированную характеризует ее многогранную направленность и является предпосылкой для выполнения возложенных на данный уровень медицинской помощи задач. Право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования было продекларировано еще в Основах законодательства 1993 г. Однако в Основах и принятых в целях их реализации подзаконных нормативных правовых актах механизмы реализации прав пациента не раскрываются, в связи с чем до настоящего времени такая возможность не обеспечивалась. Механизм предоставления медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования также столкнулся на практике с известными препятствиями, не позволяющими обеспечивать пациенту реализацию права на выбор. Предоставление медицинской помощи гражданам в рамках ОМС нередко находилось в зависимости от утилитарных интересов страхователей, имеющих возможность осуществлять выбор страховых медицинских организаций, участвующих в оказании медицинских услуг. Тем самым гражданин фактически был устранен от участия в выборе страховой медицинской организации <28>. Подобные проблемы ОМС являлись системным «сбоем» в сфере медицинского права, и перекинулись на практику всей системы здравоохранения. ——————————— <28> Кирилловых А. А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования // Законодательство и экономика. 2011. N 6. С. 62.
Предложенные законодателем положения раскрывают механизм реализации права граждан на выбор врача и медицинской организации в рамках как программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в зависимости от вида и формы ее оказания, так и оказания платной медицинской помощи. Закрепление указанных норм в полной мере корреспондирует с нормами недавно принятого Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» <29>, закрепляющего механизм реализации права выбора гражданина как страховой, так и медицинской организации. ——————————— <29> СЗ РФ. 2010. N 49. Ст. 6422.
Между тем в среде ученых высказывались известные замечания по поводу слишком широкой свободы медицинского работника в распоряжении возможностью отказа врача от лечения пациента. В частности, Н. В. Путило справедливо отмечала получение согласие врача в качестве юридически значимого факта для осуществления лечения пациента как излишнее отступление от административно-правовых начал регулирования отношений по охране здоровья граждан <30>. На наш взгляд, нужно согласиться с таким замечанием, которое, однако, не было услышано законодателем в полной мере. В качестве примера можно привести пункт 1 ст. 70 Закона об охране здоровья: лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача, что также корреспондирует с пунктом 1 ст. 21 Закона. Представляется, такое нормативное установление в дальнейшем может привести к необоснованным отказам в предоставлении медицинской помощи конкретным гражданам, собственно, нивелируя и само право на выбор. ——————————— <30> Цомартова Ф. В. Правовые основы модернизации здравоохранения // Журнал российского права. 2011. N 2. С. 125 — 129.
Во-вторых, впервые согласно статье 27 Закона на федеральном уровне на граждан в сфере охраны здоровья возложены следующие обязанности: — заботиться о сохранении своего здоровья; — в предусмотренных законодательством случаях проходить медицинские осмотры, при наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих, проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний; — при нахождении на лечении соблюдать режим, в том числе определенный на период временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях. Обязанности граждан в сфере охраны здоровья еще не были знакомы законодательству. Но, по сути, данные нормативные положения направлены на упорядочение системы здравоохранения. Несомненно, реализации прав граждан в сфере здоровья должно способствовать ответственное поведение каждого индивида, исключающее какие-либо умышленные действия, направленные на причинение вреда своему организму. Подобная норма не носит карательный характер, поскольку не предусматривает санкции в отношении граждан. Основная ее смысловая нагрузка заключается в закреплении приоритета принципа ответственного поведения граждан к своему здоровью и здоровью своих детей.
Лица, оказывающие медицинскую помощь
Очень важная гарантия соблюдения прав граждан на охрану здоровья обеспечивается, как правило, в рамках первой помощи, от надлежащего и своевременного оказания которой во многих случаях зависит успех медицинской помощи и, соответственно, жизнь человека. Поэтому неслучайно законодатель уделил специальное внимание к вопросам оказания первой помощи. В частности, в Законе об охране здоровья эти вопросы регулирует статья 31. Попутно следует отметить: вопросы правового регулирования оказания первой помощи не так давно вошли в медицинское право и введены в Основы законодательства 1993 г. в 2009 г. <31>. Напомним, речь идет о статье 19.1 Основ, где упомянуты субъекты, обязанные оказывать соответствующую помощь по закону. ——————————— <31> Федеральный закон от 25 ноября 2009 г. N 267-ФЗ «О внесении изменений в Основы зако нодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и отдельные законодательные акты Российской Федерации» // СЗ РФ. 2009. N 48. Ст. 5717.
Правда, указанная статья в отличие от статьи 31 Закона об охране здоровья не содержала не только конкретных состояний, при которых данная помощь может оказываться, и соответствующих мероприятий по оказанию помощи, но и условий определения данных состояний (мероприятий). В Законе об охране здоровья данная норма имеется (ч. 2 ст. 31), но предусматривает решение соответствующих вопросов на уровне подзаконного акта уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, который, как представляется, должен быть принят в самое ближайшее время. Важность данного документа трудно переоценить. Следует обратить внимание на предлагаемый законодателем перечень лиц, обязанных оказывать медицинскую помощь. Помимо медицинских работников законодатель к ним относит: — сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации; — сотрудников, военнослужащих и работников Государственной противопожарной службы; — спасателей аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб. По сравнению с Основами законодательства 1993 г. данный перечень претерпел изменения: из него исключены водители транспортных средств. При этом законодатель не забыл про данную категорию лиц, и все же предусмотрел не обязанность, а право оказывать такую помощь при наличии соответствующей подготовки и навыков. Данное нормативное решение законодателя нельзя оценить однозначно. С одной стороны, видится целесообразным исключение из перечня обязанных лиц водителей, поскольку вряд ли данные лица обладают соответствующими медицинскими навыками, и фактически своими действиями могут только усугубить состояние пострадавшего. С другой стороны, и среди водителей может найтись немало граждан, имеющих медицинское образование, но в данном случае уже не обязанных оказывать соответствующую помощь. Проблема, на наш взгляд, всем известна и очевидна и заключена в практическом противоречии требований законодательства по подготовке водителей и уголовного права. Если в современных условиях, когда обучение практическому вождению не предполагает углубленное изучение вопросов оказания первой помощи, вменить в обязанности водителя транспортного средства ее оказание неминуемо во многих случаях может повлечь уголовно-правовые последствия его действий (а в данной ситуации — скорее бездействия) в виде ответственности по статье 124 Уголовного кодекса РФ «Неоказание помощи больному». Представляется, даже если водитель обладает такими навыками, никто не сможет его обязать оказать данную помощь, поскольку учебные программы курсов по подготовке водителей не позволяют в достаточной степени получить хотя бы элементарные навыки в этой области. Прежде чем вводить такую норму, наверное, следовало бы на институциональном уровне подготовить необходимую учебную базу для автошкол, обеспечить переподготовку владельцев транспортных средств. Пока же право водителей, установленное законодателем, является скорее декларативным моральный долгом, ни к чему не обязывающим. Между тем, конструируя положения рассматриваемой статьи, законодатель, по нашему мнению, не учел правила формальной юридической логики при формулировании перечня обязанных лиц. На этот факт, кстати, на этапе рассмотрения законопроекта обращали внимание отдельные специалисты <32>. ——————————— <32> Неслучайно в связи с этим предлагалась простая формулировка: «Медицинские и фармацевтические работники обязаны оказывать первую неотложную медицинскую помощь гражданам в дороге, на улице, в иных общественных местах и на дому» // Сергеев Ю. Д., Боговская Е. А. Модернизация законодательства: проект Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Медицинское право. 2011. N 4. С. 3 — 10.
Перечисляя обязанных лиц, законодатель по непонятой причине почему-то просто не указал медицинских и фармацевтических работников, ограничившись общей фразой о лицах, обязанных оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или специальным правилом. А ведь именно эти категории граждан имеют соответствующее медицинское образование и в первую очередь должны осуществлять свои обязанности вне зависимости от их медицинской специальности и должностной инструкции в случаях, когда человеку требуется первичная помощь медицинского характера. На фоне общей тенденции законодателя к признанию всеобщности навыков первичной помощи отчасти справедливым выглядит мнение о вменении студентам медицинских вузов в зависимости от курса обучения обязанности оказания первой помощи больному (пострадавшему) <33>. Однако все же закрепление императивного правила об оказании помощи в данной ситуации не совсем корректно. Учитывая статус обучающегося, не прошедшего процедуру присвоения соответствующей квалификации, более логичным и последовательным представляется закрепление права таких лиц оказывать соответствующую помощь. ——————————— <33> Там же.
Использование органов и тканей человека: регламентация процедуры
По сравнению с Основами законодательства 1993 г. регламентация вопросов, касающихся донорства и органов и (или) тканей человека и их трансплантации в Законе об охране здоровья (ст. 44), осуществлена более четко. При этом отдельные положения обозначенной статьи отчасти воспроизводят известные нормы Закона РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» <34> и Федерального закона от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» <35>. Получают нормативное закрепление вопросы выражения согласия на осуществление донорства и трансплантации, а также информирования об этом медицинских организаций. ——————————— <34> Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 2. Ст. 62. <35> СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 146.
Прежде всего, совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (ч. 6 ст. 47 Закона об охране здоровья). Особое внимание законодатель уделил порядку совершения волеизъявления на соответствующие действия граждан, связанных с наличием определенных юридических фатов (состояний). Так, изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого лица, не достигшего 18-летнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным (ч. 3 ст. 47 Закона). В свою очередь, согласно части 10 ст. 47 Закона изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия в установленном законодательством Российской Федерации порядке поставлена в известность, что данное лицо при жизни либо иные лица заявили о своем несогласии на это. Таким образом, положениями Закона, по существу, устраняются противоречия с Федеральным законом от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» в части волеизъявления умершего, содержащего согласие или несогласие на изъятие органов и (или) тканей из его тела. Впервые на законодательном уровне в рамках закона предусмотрена возможность использования тела, органов и тканей умершего человека в медицинских, научных и учебных целях (ст. 68). Это возможно в случаях наличия письменного волеизъявления лица, сделанного им при жизни и нотариально удостоверенного в установленном порядке, о возможности такого использования, если тело не востребовано после его смерти членами семьи, близкими родственниками, законным представителем или иным лицом в целях погребения. Порядок и условия передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, порядок использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях, в том числе максимальный срок их использования, устанавливаются Правительством РФ.
Рождение и смерть человека: правовые аспекты момента установления
Как известно, рождение и смерть человека являются юридическими фактами, имеющими соответственно юридическое значение, выступая в качестве конкретных жизненных обстоятельств. Рождение человека как юридический факт не получило строгой регламентационной процедуры на уровне процессуального законодательства. С точки зрения значимости решения вопросов, связанных с признанием человека умершим (открытие наследства, возбуждение уголовного дела и т. п.), это выглядит вполне разумным и оправданным. Однако и рождение, и смерть в рамках вопросов реализации права на жизнь должны получить если не исчерпывающее, то по крайней мере полноценное правовое регулирование. На это нацелены нормы Закона об охране здоровья. Новеллой законодательства является введение законом норм, регулирующих рождение ребенка. Основы законодательства 1993 г. никоим образом не регулировали данный вопрос, и медицинский критерий рождения человека устанавливается подзаконными нормативными актами. Теперь согласно статье 53 Закона об охране здоровья моментом рождения ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов. В свою очередь, медицинским мероприятиям, осуществляемым в связи со смертью человека, посвящается специальная глава 8 Закона (ст. ст. 66 — 68). В отличие от действующей редакции Основ (ст. 46), относящей правовое регулирование вопросов определения момента смерти человека к подзаконному нормотворчеству федеральных органов исполнительной власти <36>, закон непосредственно регулирует указанные отношения. ——————————— <36> В настоящее время данный вопрос регулирует Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (утв. Приказом Минздрава России от 4 марта 2003 г. N 73) // БНА ФОИВ. 2003. N 25.
Важнейшим элементом стали нормы, устанавливающие порядок определения момента смерти человека. Таковым является момент его биологической смерти (необратимой гибели) или смерти его мозга (п. 1 ст. 66 Закона об охране здоровья). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений; смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких (п. п. 2 и 3 ст. 66 Закона об охране здоровья). Констатация биологической смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером), диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, где находится пациент, в составе которого анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В консилиум врачей не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов и (или) тканей. Процедуру констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга в настоящий период регулирует Инструкция, утв. Приказом Минздрава России от 20 декабря 2001 г. N 460 <37>. ——————————— <37> БНА БОИВ. 2002. N 5.
В литературе справедливо отмечается: констатации состояния смерти должно предшествовать применение полного комплекса реанимационных мероприятий, показанных данному больному <38>. Поэтому неслучайно и вполне логично отдельное правовое регулирование получили вопросы прекращения реанимационных мероприятий в случаях их полной бесперспективности. Согласно пункту 6 ст. 66 Закона к ним отнесены: ——————————— <38> Романовский Г. Б. Момент смерти как юридическая фикция // Эксперт-криминалист. 2006. N 1.
— констатация смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни; — неэффективность реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут; — отсутствие у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов). Правовые аспекты определения момента смерти человека заставляет законодателя оптимизировать также вопросы осуществления и прекращения реанимационных мероприятий, которые в настоящее время осуществляются лишь на основании подзаконных нормативных актов. В целях соблюдения прав граждан в данной сфере во исполнение норм закона Правительством РФ должен быть утвержден порядок определения момента смерти человека, включая условия, критерии и процедуру установления смерти, прекращения реанимационных мероприятий, а также форма протокола установления смерти (п. 8 ст. 66 Закона об охране здоровья).
Платные и бесплатные медицинские услуги: соотношение в общем объеме медицинской помощи
Система законодательства, закрепляющего права потребителей в сфере медицинских услуг, строится по двум уровням. В систему общего законодательства, действующего в сфере любых услуг, включая медицинские, входят глава 39 Гражданского кодекса РФ <39> и Закон РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 «О защите прав потребителей» <40>. ——————————— <39> СЗ РФ. 1996. N 5. Ст. 410. <40> Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. N 15. Ст. 766.
Принципиальным моментом является оговорка законодателя, что к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона N 2300-1 (ч. 8 ст. 84 Закона). Это важно, поскольку в данном случае граждане, обратившиеся за платной медицинской помощью, вправе рассчитывать на гарантии, предоставляемые им потребительским законодательством. Одновременно наличие такой нормы в законе исключает возможность двоякого толкования статуса пациента в платной медицине и споров, вытекающих из необходимости доказывания факта наличия у гражданина прав потребителя. В связи с этим попутно Закон об охране здоровья (ст. 93) предоставляет информационные права пациентам-потребителям. В основном это осуществляется в целях ведения персонифицированного учета, посредством которого осуществляется обработка персональных данных о лицах, участвующих в оказании медицинских услуг. В соответствии с частью 7 ст. 84 Закона об охране здоровья порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством РФ. На данный момент действует Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 <41>, утверждающее Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. ——————————— <41> СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 194.
На наш взгляд, пробелом правового регулирования в рассматриваемой сфере является отсутствие в Законе понятий «медицинские услуги» и «платные медицинские услуги». Известное их дефинитивное соотношение позволило бы четко определить степень гарантированности медицинской помощи, оказываемой в рамках государственных гарантий. Упомянутые выше Правила также не содержат определение платных медицинских услуг. В современной литературе предлагаются собственные альтернативные определения медицинской услуги. Так, по мнению Ю. В. Данилочкиной, «это совокупность профессиональных возмездных целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях — встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья» <42>. ——————————— <42> Данилочкина Ю. В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг: Дис. … канд. юрид. наук. Самара, 2003. С. 69.
В свою очередь Н. В. Зайцева предлагает под медицинской услугой понимать предпринимательскую деятельность, осуществляемую на профессиональной основе, смысл которой заключается в выполнении в интересах конкретного гражданина комплекса медицинских мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное значение и определенную стоимость <43>. ——————————— <43> Зайцева Н. В. Договор по оказанию медицинских услуг: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Волгоград, 2004. С. 6.
Как видно из указанных определений, понятие медицинской услуги сводится к ее платному характеру, обусловленному возмездными началами экономической деятельности в здравоохранении. Во многом такой взгляд объясняется чисто рыночным подходом к рассмотрению сущности отношений, вытекающих из предоставления медицинских услуг. Естественно, рыночные начала в медицине развивают оборот такого рода услуг. Да и, собственно, сама услуга рассматривается как товар особого рода, не имеющий материального воплощения и результата <44>. Как известно, в настоящее время в полной мере законодательно не урегулированы вопросы предоставления гражданам платных медицинских услуг. Это приводит к нерегулируемому росту объемов платных медицинских услуг, замещению ими бесплатной медицинской помощи, развитию теневого рынка медицинских услуг и снижению доступности в получении медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. ——————————— <44> Тихомиров А. В. Законодательные проблемы регулирования рынка медицинских услуг // Российская юстиция. 2010. N 5. С. 50 — 52.
В целях обеспечения защиты прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, разграничения порядков предоставления платных медицинских услуг и бесплатной медицинской помощи в Закон включена статья 84 «Оплата медицинских услуг», конкретизирующая порядок оказания платных медицинских услуг гражданам. В соответствии с законом платные медицинские услуги могут оказываться как в полном объеме стандарта оказания медицинской помощи, так и в качестве разовых консультаций, процедур, диагностических исследований и иных услуг, в том числе сверх выполняемых стандартов медицинской помощи (ч. 4 ст. 84). Впервые в Законе четко определены условия оказания платных медицинских услуг гражданам, соблюдение которых позволит разграничить их предоставление с бесплатной медицинской помощью, оказываемой в рамках территориальных программ государственных гарантий. Кроме того, закреплена важная гарантия реализации оказания бесплатной медицинской помощи. В частности, как установлено частью 6 ст. 84 Закона, отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых ему без взимания платы в рамках федеральной и территориальной программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Права и обязанности медицинского работника
Права и обязанности медицинского работника впервые нашли достаточно конкретное содержание на законодательном уровне. В литературе вполне справедливо констатируется: «…права пациентов реализуются не только надлежащим исполнением своих обязанностей всем персоналом медицинских учреждений, но и государственным обеспечением прав и свобод человека и гражданина, в том числе и медицинских работников» <45>. ——————————— <45> Риффель А. В. Юридические аспекты реализации прав врача // Закон и право. 2006. N 12 (40). С. 15 — 17.
Неслучайно отсутствие надлежащего регулирования статуса врача и возведения его на более высокий уровень считается одной из основных причин снижения престижности этой профессии <46>. Правда, к этому добавляется и низкое качество медицинской помощи, вытекающее из слабой материальной заинтересованности медицинского персонала. Вторая проблема, на наш взгляд, имеет не только экономический, но и этический характер. ——————————— <46> Риффель А. В. Административно-правовой статус врача в Российской Федерации // Административное и муниципальное право. 2008. N 8.
История развития правового института статуса врача проходила весьма неоднозначно, а порой противоречиво. Тем не менее, если провести исторический экскурс, можно сказать, что наиболее полно впервые права и обязанности врачей были определены в Декрете ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников» <47>. ——————————— <47> СУ РСФСР. 1924. N 88. Ст. 892.
Последующие нормативные акты, принятые в СССР, а также в союзных республиках не отличались особым регулированием собственно правового положения работников медицины, в некоторых случаях усложняли его действительное определение. Законы о здравоохранении союзных республик нередко дословно воспроизводили текст союзного закона, а к 1988 г. действовали около 5000 ведомственных нормативных актов, утвержденных Министерством здравоохранения СССР <48>, так или иначе касавшихся медицинской деятельности. Современные нормативные документы, в частности Основы законодательства 1993 г., также регулируют статус врача весьма поверхностно. ——————————— <48> Гладун З. С. Правовое положение советского врача // Правоведение. 1991. N 5. С. 83.
Закон об охране здоровья содержит основополагающий перечень прав (ст. 72) и обязанностей (ст. 73) медицинских работников, требуемый для надлежащего выполнения возложенных на них должностных обязанностей. Согласно статье 72 медицинские и фармацевтические работники имеют право на основные гарантии, в том числе на: — создание руководителем медицинской организации соответствующих условий для выполнения работником своих трудовых обязанностей, включая обеспечение необходимым оборудованием, в порядке, определенном законодательством Российской Федерации; — профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации; — профессиональную переподготовку за счет средств работодателя или иных средств, предусмотренных на эти цели законодательством Российской Федерации, при невозможности выполнять трудовые обязанности по состоянию здоровья и при увольнении работников в связи с сокращением численности или штата, в связи с ликвидацией организации; — прохождение аттестации для получения квалификационной категории в порядке и в сроки, определяемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также на дифференциацию оплаты труда по результатам аттестации; — стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, спецификой и сложностью работы, объемом и качеством труда, а также конкретными результатами деятельности; — создание профессиональных некоммерческих организаций; — страхование риска своей профессиональной ответственности. В свою очередь, медицинские работники обязаны: — оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; — соблюдать врачебную тайну; — совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; — назначать лекарственные препараты и выписывать их на рецептурных бланках (за исключением лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта на лекарственный препарат) в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; — сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию, предусмотренную частью 3 ст. 64 Закона «Об обращении лекарственных средств» и частью 3 ст. 96 Закона об охране здоровья. И в том и другом случае речь идет об обязанности сообщать о всех случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, серьезных, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов и т. п. Одной из важнейших и своевременных элементов модернизации в статусе врача является содержание статьи 74 Закона об охране здоровья, накладывающей ограничения на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности. Данная норма частично может быть соотнесена с пунктом 2 ст. 575 ГК РФ. В частности, медицинский работник не вправе получать какие-либо вознаграждения как от организаций (в первую очередь фармацевтических), их представителей, так и от частных лиц (граждан-пациентов). Данные ограничения направлены в первую очередь на борьбу с участившейся практикой «продвижения» врачами дорогостоящих медицинских препаратов отдельных фармацевтических компаний и в конечном счете вынуждению пациентов поликлиник и больниц к их покупке, не гарантирующих к тому же положительного фармацевтического эффекта. Вполне естественно, подобные «рекламные» услуги известным образом вознаграждаются компанией-производителем, способствуя развитию коррупционных элементов в медицинской практике, нарушению этических правил и норм деятельности медицинских работников. Отчасти на преодоление коррупционных элементов в медицинской сфере направлены нормы статьи 75 Закона об охране здоровья, определяющей механизмы урегулирования конфликта интересов при осуществлении медицинской и фармацевтической деятельности. В сфере медицины нормотворческая практика традиционно стремится компенсировать слабое централизованное нормативное регулирование корпоративными нормами. Как известно, локальное регулирование должно быть основано на законе и никоим образом не подменять его. Однако данное условие не всегда выдерживается на практике. Тем не менее, отдавая приоритет установления прав и обязанностей медицинских работников законодательному уровню, не следует полностью исключать принципиально важную роль корпоративных актов, несмотря на негативное мнение по поводу высокой степени корпоративности медицинского персонала <49>. ——————————— <49> Риффель А. В. Административно-правовой статус врача в Российской Федерации.
Противоречивым, по мнению специалистов, является и сам статус таких источников права. В некоторых случаях за документами, принятыми в рамках деятельности профессиональных медицинских ассоциаций, признают общеобязательное значение. В частности, Л. А. Эртель указывает, что Этический кодекс российского врача, утв. Конференцией Ассоциации врачей России (ноябрь 1994 г.), подлежит применению, «поскольку принят в рамках предусмотренных статьей 62 Основ полномочий профессиональной медицинской ассоциации — Ассоциации врачей России» <50>. ——————————— <50> Эртель Л. А. О необходимости правового регулирования проблем пренатального периода (постановка проблемы) // Административное право и процесс. 2006. N 3.
Однако имеются и противники такого толкования статуса соответствующих нормативных документов. Ю. Д. Сергеев и А. А. Мохов определяют Этический кодекс российского врача как правовой обычай, поскольку он был принят «с санкции законодателя», нашедшей свое отражение в статье 62 Основ об охране здоровья граждан и статье 5 ГК РФ <51>. В данном случае логика авторов сводится к простой формализации обычного права, применение которого обязательно только в практике так называемого «относительного отношения», когда его стороны установили для себя обычай в качестве «личного закона». ——————————— <51> Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Биоэтика — нетрадиционный источник медицинского права // Медицинское право. 2007. N 2.
Представляется, корпоративные нормы — это все же, как правило, нормы-самообязательства, поскольку принимаются большинством членов профессиональных объединений и предполагают добровольное исполнение всеми членами, входящими в такое объединение. Их наличие в практике регулирования и поступательное развитие в дальнейшем может обеспечить более высокий уровень правосознания в медицинской практике.
Ответственность в сфере охраны здоровья: профессиональные и гражданско-правовые аспекты
Деятельность медицинских работников имеет особую социальную значимость, поскольку в руках врачей оказывается жизнь конкретного человека. С учетом этого, естественно, риск от неправильного медицинского вмешательства значительно возрастает как для самого пациента, так и для врача. В законе, к сожалению, не нашли отражения конкретные статьи, регламентирующие вопросы профессиональной ошибки врачей, хотя в проекте предусматривалась соответствующая норма, и даже определение профессиональной ошибки. Данное нормативное решение, не нашедшее поддержки законодателя, на перспективу вполне согласовывалось бы с нормами проекта Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентом», принятие которого более четко и взвешенно определило бы механизм страхования и обеспечения страховых выплат при наступлении страховых случаев. Представляется, данная проблема своими корнями уходит в морально-этические аспекты медицинской деятельности, априори не предполагающие формального отношения медицинских работников к своим должностным обязанностям. Видимо, логика законодателя на данном этапе вызвана опасениями неизбежных негативных последствий закрепления права врача на ошибку. Ведь в таком случае не всегда можно будет рассчитывать на добросовестное поведение медицинского работника, осведомленного о возможности финансовой компенсации отрицательного результата его деятельности. Иначе говоря, такое нормативное положение подсознательно может подталкивать, а в некоторых случаях вообще стимулировать врачей к ненадлежащему исполнению своих должностных обязанностей. На этом фоне в литературе уже высказывались вполне логичные предложения для решения обозначенной профессиональной проблемы. В частности, отдельные специалисты предлагали «не сводить к минимуму или иным образом ограничивать ответственность медиков, а закрепить дополнительные основания освобождения от ответственности исполнителя медицинских услуг» <52>. Данное предложение с учетом некоторых спорных аспектов, на наш взгляд, требует внимания со стороны законодателя. ——————————— <52> Сергеев Ю. Д., Ломакина И. Г., Канунникова Л. В. Гражданско-правовая ответственность при медицинском вмешательстве // Медицинское право. 2005. N 4. С. 8.
В связи с этим своевременным представляется использование в деятельности врача страховых инструментов, позволяющих часть рисков профессиональной деятельности переложить на страховые компании. Страховые механизмы, как известно, становятся универсальными гарантами обеспечения прав и гарантий субъектов в различных областях общественной жизни, и медицинская сфера не является исключением. Причем в сфере страхования можно наблюдать как добровольные, так и обязательные ее начала, примером чего является также недавно принятый и уже упомянутый Закон «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В случаях, когда на институциональном уровне используются императивные элементы, всегда идет речь о публичных интересах. Здоровье граждан и здравоохранение составляют именно эту сферу, поскольку государство закрепило и предоставило гражданам конституционные гарантии осуществления данных прав. Анализ закона тем не менее свидетельствует, что законодатель четко не определился с тем, кто должен выступать страхователем и какая и в первую очередь чья ответственность подлежит страхованию? В литературе высказывались справедливые критические замечания по поводу необходимости четкого определения вида страхования, поскольку в связи с этим встает практический вопрос об использовании страхования гражданской ответственности медицинской организации или страхования профессиональной ответственности медицинского работника <53>. ——————————— <53> Капранова С. Ю. Страхование гражданской ответственности исполнителя медицинской услуги: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. СПб., 2007.
Все же законодатель четко не показал приоритетность использования того или иного вида соответствующего страхования, допуская и стимулируя, наверное, их разумное сочетание. Подкрепляет эти доводы, на наш взгляд, часть 2 ст. 98 Закона об охране здоровья, закрепляющая обязанность медицинских организаций, медицинских и фармацевтических работников нести ответственность за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вполне логичным является закрепление в законе об охране здоровья специальных норм, определяющих обязанности по использованию страхования. В частности, пункт 10 ч. 1 ст. 79 Закона вменяет в обязанность медицинской организации осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи. Данная норма очень своевременна, так как, в частности, при установлении профессиональной ошибки при оказании медицинской помощи (ст. 93) для реализации пункта 1 ст. 1068 ГК РФ у большинства медицинских работников до сих пор не было материальных средств.
Целительство (народная медицина) в правовом формате
В литературе можно встретить вполне справедливые замечания относительно отсутствия в действующем законодательстве о народной медицине механизмов, позволяющих решать стоящие перед ним задачи. Проблема нормативно-правового регулирования усугубляется и существующей практикой деятельности различных центров традиционной (народной) медицины, как правило, на полулегальных основаниях оказывающих соответствующие услуги гражданам. Как представляется, в данной ситуации потребители подобных услуг оказываются менее всего защищены, поскольку как их права, так и обязанности указанных организаций нормативно практически не урегулированы. С учетом весьма широкой востребованности деятельности народных целителей у различных слоев населения последствия, которые могут быть причинены в результате целительства, могут иметь массовый и необратимый характер. Поэтому вполне справедливо в литературе уже звучали настоятельные призывы о необходимости принятия основанного на действующем законодательстве об охране здоровья граждан специализированного закона, регулирующего деятельность народной медицины и целительства <54>. ——————————— <54> Ковригина Г. Д. Правовое регулирование целительской деятельности в России: история вопроса и современные общеюридические начала // Медицинское право. 2008. N 4.
Это должно быть сделано, как отмечается, с целью отсечения специалистов в области народной медицины от магов, колдунов и прочих субъектов, практикующих сомнительные методы воздействия на людей, деформирующих духовное и психическое здоровье граждан отнюдь не с целью целительской помощи <55>. ——————————— <55> Решетов Г. А. Юридическая безопасность потребителей медицинских услуг: анализ угроз // Российская юстиция. 2010. N 3. С. 52 — 55.
Несмотря на отмеченные замечания относительно недостатков и перспектив развития норм законодательства о целительстве законодатель пока ограничился статьей 50 Закона об охране здоровья граждан. Как следует из ее содержания, принятие какого-либо специального нормативного акта, регулирующего эту сферу на федеральном уровне, пока не предполагается. Правовое регулирование вопросов народной медицины не является новым для законодательства о здравоохранении. Основы законодательства 1993 г. содержали статью 57, посвященную праву на занятие народной медициной (целительством). Отдельные ее положения в несколько модифицированном виде воспроизведены и в Законе об охране здоровья (ст. 50 «Народная медицина») с той лишь разницей, что в большей степени адаптированы под современные условия оказания медицинских услуг. Итак, следует, во-первых, указать на понятие «народная медицина», предложенное в законе. Согласно пункту 1 ст. 50 народной медициной являются методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья. В этом плане можно выделить юридико-технические проблемы в разграничении очень близких и, по сути, смежных народных практик исцеления человека — целительство и оккультно-мистические услуги в части правоприменительной деятельности. Ученые не случайно высказывали известные опасения, например, по поводу возможности субъективизма в сфере рекламы при решении вопроса о том, какие услуги предлагаются потребителю, что способствует коррупционным проявлением в свете перспектив запрета рекламы оккультно-мистических услуг <56>. ——————————— <56> Цомартова Ф. В. Указ. соч. С. 125 — 129.
В общем законодатель попытался учесть такие замечания, ограничившись, правда, использованием юридического приема исключения из содержания понятия отдельных «чужеродных» элементов. Как определено в законе, к народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов. На наш взгляд, нормативная конструкция определения «народная медицина» не снимает проблемы ее дефинитивного определения, поскольку законодатель не раскрывает содержание услуг оккультно-магического характера и религиозных обрядов. Отрицательным, на наш взгляд, нормативным решением является также то, что законодатель не предусмотрел ограничение (запрет) сеансов массового целительства, проводимого с использованием средств массовой информации. Статья 57 Основ законодательства 1993 г. содержала такой запрет и была направлена на борьбу с отдельными экстрасенсами, фактически проводящими манипуляции с массовым сознанием населения без какого-либо гарантированного положительного эффекта. Право на занятие народной медициной имеет гражданин, получивший разрешение, выданное органом исполнительной власти субъекта Федерации в сфере охраны здоровья (п. 2 ст. 50 Закона об охране здоровья). Еще одно, на наш взгляд, принципиальное условие осуществления целительства содержит пункт 3 ст. 50, предусматривающий, что разрешение дает право на занятие народной медициной на территории субъекта Федерации, органом исполнительной власти которого оно выдано. Представляется, в данном требовании Закона, перекочевавшем с «легкой руки» законодателя из соответствующей нормы Основ законодательства 1993 г., заложено изначальное противоречие с основами установленного в рамках рыночного порядка гражданского оборота, не признающего каких-либо экономических границ в пределах страны. Впрочем, специалисты еще на этапе обсуждения законопроекта справедливо обращали внимание на закрепление в нем норм о территориальном ограничении сферы действия разрешения на право оказания целительских услуг, не согласующихся с конституционным принципом единого экономического пространства и свободного перемещения услуг в Российской Федерации (ст. 8 Конституции РФ) <57>. Данные положения не согласуются и с другими положениями указанной статьи Конституции РФ, определяющей поддержку конкуренции и свободу и экономической деятельности. Кроме того, в рамках системного толкования норм Основного Закона их следует соотносить с частью 2 ст. 34 Конституции РФ, не допускающей экономическую деятельность, направленную на монополизацию и недобросовестную конкуренцию. По сути, предложенный законодателем и закрепленный в законе вариант определения границ экономической деятельности ведет к устранению конкуренции и территориальному разделу рынка соответствующих услуг. ——————————— <57> Цомартова Ф. В. Указ. соч. С. 125 — 129.
Отдельно следует указать: народная медицина не входит в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п. 6 ст. 50 Закона об охране здоровья). Итак, в данной статье проведен правовой анализ основных и наиболее принципиальных нововведений законодательства о здравоохранении, отражающих попытку решения законодателем накопленных проблем правового регулирования и правоприменительной практики в рассматриваемой сфере общественных отношений.
Библиография
Бевеликова Н. М. Правовой мониторинг в сфере здравоохранения // Медицинское право. 2008. N 4. Герасименко Н. Ф., Александрова О. Ю., Григорьев И. Ю. Законодательство в сфере охраны здоровья граждан. М., 2005. Гладун З. С. Правовое положение советского врача // Правоведение. 1991. N 5. Григорьев И. В. Правовое регулирование медицинской помощи гражданам государств ЕврАзЭС // Трудовое право в России и за рубежом. 2010. N 3. Данилочкина Ю. В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг: Дис. … канд. юрид. наук. Самара, 2003. Зайцева Н. В. Договор по оказанию медицинских услуг: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Волгоград, 2004. Иванников И. А. Медицинское право: проблемы кодификации // Медицинское право. 2010. N 5. Каменская Н. А. Проблемы формирования общих принципов реализации конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации // Медицинское право. 2011. N 4. Капранова С. Ю. Страхование гражданской ответственности исполнителя медицинской услуги: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. СПб., 2007. Кирилловых А. А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования // Законодательство и экономика. 2011. N 6. Ковригина Г. Д. Правовое регулирование целительской деятельности в России: история вопроса и современные общеюридические начала // Медицинское право. 2008. N 4. Мохов А. А. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года и ее правовое обеспечение // Российская юстиция. 2011. N 8. Пищита А. Н. Правовой статус российского пациента // Журнал российского права. 2005. N 11. Решетов Г. А. Юридическая безопасность потребителей медицинских услуг: анализ угроз // Российская юстиция. 2010. N 3. Риффель А. В. Административно-правовой статус врача в Российской Федерации // Административное и муниципальное право. 2008. N 8. Риффель А. В. Юридические аспекты реализации прав врача // Закон и право. 2006. N 12 (40). Романовский Г. Б. Момент смерти как юридическая фикция // Эксперт-криминалист. 2006. N 1. Сергеев Ю. Д., Боговская Е. А. Модернизация законодательства: проект Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Медицинское право. 2011. N 4. Сергеев Ю. Д., Ломакина И. Г., Канунникова Л. В. Гражданско-правовая ответственность при медицинском вмешательстве // Медицинское право. 2005. N 4. Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Биоэтика — нетрадиционный источник медицинского права // Медицинское право. 2007. N 2. Тихомиров А. В. Законодательные проблемы регулирования рынка медицинских услуг // Российская юстиция. 2010. N 5. Цомартова Ф. В. Правовые основы модернизации здравоохранения // Журнал российского права. 2011. N 2. Чеснокова М. Д. Правовой мониторинг в социальной сфере // Журнал российского права. 2009. N 4. Эртель Л. А. О необходимости правового регулирования проблем пренатального периода (постановка проблемы) // Административное право и процесс. 2006. N 3.
