(Габай П. Г.) («Российский следователь», 2014, N 2)
К ВОПРОСУ О ДЕТЕРМИНАЦИИ НЕОСТОРОЖНЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С НЕНАДЛЕЖАЩИМ ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
П. Г. ГАБАЙ
Габай Полина Георгиевна, соискатель Международного юридического института.
В статье рассматривается современный механизм детерминации неосторожных преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в государственном секторе здравоохранения.
On the issue of determination of careless crimes related to undue rendering of medical assistance P. G. Gabaj
The article deals with the contemporary mechanism of determination rash of crimes related to improper medical care in the public health sector.
Key words: negligence, medical assistance, frivolity.
Неосторожная преступность современной теорией криминологии отнесена к числу наименее исследованных негативных социальных явлений <1>, требующих пристального криминологического внимания. Основная цель такого внимания заключается в выявлении факторов, влияющих на рост или снижение неосторожных преступлений, что является необходимым условием для разработки мер эффективного предупредительного воздействия на них. В связи с этим выявление детерминант, провоцирующих рост отмеченных преступлений, является важной задачей в оптимизации предупредительной деятельности в отношении неосторожной преступности. ——————————— <1> Антонян Ю. М. Проблемы неосторожной преступности // Вестник Воронежского института МВД России. 2011. N 1. С. 4 — 9.
Особое место в структуре неосторожной преступности занимают преступления, связанные с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, т. к. именно эти преступления вызывают наиболее ощутимый резонанс в обществе и в современных условиях получили широкое распространение. На это указывают не только результаты авторского исследования, но и опубликованные работы других авторов <2>. Если еще несколько лет назад показатель удельного веса отмеченных преступлений в структуре всей преступности в сфере здравоохранения не превышал 10%, то в современных условиях этот показатель колеблется в пределах 20 — 25%, что не может оставаться за пределами криминологического внимания. При такой распространенности угроза стать жертвой данных преступлений распространяется на любого человека, находящегося на территории нашей страны. ——————————— <2> Червнных Е. В. Преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, и их предупреждение: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Саратов, 2009. С. 14 — 15; Татаркин В. В. Преступления медицинских работников против жизни и здоровья: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Ростов н/Д, 2007. С. 15 — 17; Никитина И. О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Н. Новгород, 2007. С. 19 — 21; Пашинян Г. А., Ившин И. В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М., 2006. С. 36 — 38; и др.
Результаты опроса сотрудников следственных управлений по административным округам г. Москвы Следственного комитета РФ свидетельствуют о том, что жертвами отмеченных преступлений становятся как граждане РФ, так и иностранцы, как представители высших слоев населения, так и обычные граждане. Причем механизм совершения данных преступлений различен, но чаще всего он основан на неправильной постановке диагноза, ошибочном выборе метода лечения, отказе в госпитализации или в несвоевременной госпитализации пациентов. Последствия таких преступлений выражаются в причинении смерти, тяжкого или средней тяжести вреда здоровью пациентам, что влечет их квалификацию по ст. ст. 109, 118, 122, 124 или 293 УК РФ. Несмотря на относительно невысокие санкции перечисленных уголовно-правовых норм, запрещенные ими деяния характеризуются высокой степенью общественной опасности из-за причиняемых ими последствий. Соответственно, познание процесса современной детерминации их совершения требует тщательного исследования, что будет способствовать минимизации случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи. Процесс детерминации преступности, как известно, представляет собой сложное взаимодействие различных форм связей, но это взаимодействие еще больше осложняется на примере преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, т. к. определить связь между наступившим последствием и действием (бездействием) медицинских работников крайне сложно. Данная деятельность требует специальных познаний в области судебной медицины. Критерии отличия ненадлежащего оказания медицинской помощи от неблагоприятного исхода заболевания, вызванного объективными, не зависящими от медицинской организации причинами, многогранны и оценочны. В теории уголовного права по этому поводу ведется немало дискуссий, которые имеют многолетний характер <3>. ——————————— <3> См., например: Сучкова Т. Е. О юридической ответственности медицинских работников при совершении ими профессиональных правонарушений // Медицинское право. 2011. N 6. С. 33 — 40; Ибатулина Ю. Ф. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками и врачебная ошибка: уголовно-правовой аспект // Российский следователь. 2010. N 1. С. 12 — 15; Баринов Е. Х., Добровольская Н. Е., Муздыбаев Б. М., Ромодановский П. О. Юридическая квалификация дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок — помощь практическому здравоохранению // Медицинское право. 2010. N 5. С. 3 — 7; и др.
До настоящего времени ни одной отраслью юридической науки (гражданским и уголовным правом, криминалистикой и др.) не выработано даже общепризнанных определений таких основополагающих понятий, как врачебная ошибка, дефект медицинской помощи и недостаток медицинской помощи. В связи с этим любая юридическая оценка общественной опасности наступивших для пациентов последствий в результате действий (бездействия) медицинских работников не носит бесспорный характер. Кроме этого, не всегда возможно дать четкий прогноз вероятности ненаступления неблагоприятных для пациента последствий, если бы врач избрал, например, другой метод лечения или провел бы дополнительное обследование. Анализ сложившейся судебной практики показывает, что преступными признаются только те действия медицинских работников, которые нельзя признать логичными в лечении конкретных заболеваний или они грубо нарушают порядки и стандарты оказания медицинской помощи, общепризнанные технологии проведения каких-либо медицинских процедур. При бездействии под уголовно-правовую оценку также подпадают только крайние формы его проявления со стороны медицинских работников, когда органам расследования удается доказать, что субъектом преступления осознавался факт необходимости оказания экстренной или другой медицинской помощи пациенту. Фактически к уголовной ответственности привлекаются только те медицинские работники, чье бездействие обусловлено таким видом неосторожности, как легкомыслие, когда субъект предвидел возможность наступления общественно опасных последствий для пациента в результате своего бездействия, но самонадеянно, без достаточных к тому оснований рассчитывал на их устранение. Другой вид криминальной неосторожности — небрежность, — как правило, не обнаруживается в деятельности медицинских работников. Непредвидение возможности наступления общественно опасных последствий для пациента чаще всего указывает на такое обстоятельство, исключающее преступность бездействия, как невиновное причинение вреда (казус), когда медицинский работник по обстоятельствам дела просто не мог предвидеть и осознать наступившие последствия. Наряду с опросом сотрудников Следственного комитета РФ и потерпевших от рассматриваемых преступлений мы произвели отбор и изучили уголовные дела, расследованные по фактам причинения пациентам смерти или вреда здоровью. Главным образом это связано с тем, что в уголовных делах содержатся заключения судебно-медицинских экспертиз, в которых судебными медиками дается оценка профессиональному поведению медицинских работников, что и ложится в основу их обвинения или, наоборот, процессуального обоснования невиновности. Соответственно, при исследовании детерминант преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, результаты анализа таких заключений должны в обязательном порядке соотноситься с результатами опроса потерпевших и сотрудников правоохранительных органов. Потерпевшие в силу своей заинтересованности в исходе дела не способны в полной мере объективно оценить причины и условия, способствующие причинению медицинскими работниками вреда их здоровью или смерти близких им людей. Не характеризуются, с нашей точки зрения, подобной объективностью и следователи, т. к. преодолеть проблемы развития обвинительного уклона у следователей при расследовании уголовных дел, к сожалению, современной следственной практике не удалось. Придерживаясь обозначенной методики сбора и оценки эмпирического материала о детерминантах преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, нам удалось выявить основные причины, по которым медицинскими работниками устанавливались потерпевшим неправильные диагнозы, допускались ошибки в выборе метода лечения или хирургического вмешательства, незаконно отказывалось в госпитализации. Наиболее распространенными среди них являются: — небрежное ведение медицинской документации (в части документирования анамнеза, назначений врача, результатов обследования и др.); — равнодушное отношение к пациентам; — профессиональная некомпетентность медицинских работников; — ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, в которых проводилось лечение или обследование пациентов. По мнению участвовавших в опросе медицинских работников, все перечисленные причины находятся в плоскости социально-экономических и организационно-управленческих факторов. В государственном секторе здравоохранения в современных условиях фиксируется существенное увеличение нагрузки на медицинских работников, которая нередко превышает установленные нормативы в два-три раза. Особо актуально это для крупных городов и близлежащих к ним районов, в которых происходит постоянный рост фактического населения за счет приезжих граждан Российской Федерации и иностранцев. В связи с этим штатная численность многих медицинских учреждений не соответствует реальному уровню численности проживающего населения. Более половины опрошенных нами медицинских работников считают, что из-за высокой загруженности они не имеют возможности качественно исполнять свои профессиональные обязанности и повышать свой профессиональный уровень. В процессе опроса наше внимание не раз обращалось на то, что многократное превышение установленной врачебной нагрузки не всегда находит отражение в трудовом договоре и, соответственно, в заработной плате медицинских работников. Распространилась практика, когда врачам приходится выполнять объем нагрузки, установленный для 1,5 или 2 штатных ставок, а трудовой договор с ними заключается только по одной ставке. Подобная практика получила распространение не только в отношении терапевтов и педиатров, но и узкопрофильных специалистов. Чрезмерной загруженностью обычно характеризуется деятельность таких врачей, как гинеколог, невропатолог и кардиолог. Соответственно, некачественное исполнение данными врачами своих обязанностей приводит к самым опасным для пациентов последствиям, часто выражающимся в причинении тяжкого вреда здоровью или внезапной смерти. В процессе опроса медицинских работников нами было установлено, что в некоторых государственных и муниципальных медицинских учреждениях умышленно создается ситуация для образования ряда вакансий с целью экономии средств фонда заработной платы, что позволяет реально увеличивать заработную плату персоналу. Но повышение заработной платы таким путем нельзя признать эффективным средством материального стимулирования медицинских работников. С нашей точки зрения, такие меры необходимо считать вынужденными, т. к. они способствуют существенному увеличению нагрузки. Помимо высокой загруженности медицинских работников, в процессе детерминации преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, существенную роль играет недостаточно высокий уровень их заработной платы. Надо отметить, что распределение средств дополнительного материального стимулирования, которые могут существенно увеличить заработную плату медицинских работников, большинством респондентов воспринимается как несправедливое. Но наряду с этим надо отметить, что если в крупных городах заработная плата некоторых медицинских работников может достигать 90 тыс. руб. в месяц, то в отдельных регионах страны заработная плата врачей в основном ничтожно мала <4>. Поэтому значительная часть медицинских работников строит свою деятельность таким образом, чтобы их материально поощряли пациенты. На это указывает механизм совершения ряда преступлений, которые изучались нами по материалам отобранных уголовных дел, и механизм преступлений коррупционной направленности, описанный в работах других авторов <5>. Как правило, медицинскими работниками умышленно создаются искусственные препятствия, например, для выдачи направления на госпитализацию, проведения бесплатного высокоточного обследования или хирургической операции. Естественно, затягивание сроков госпитализации или проведения обследования самым негативным образом сказывается на диагностировании и лечении пациентов, и это нередко приводит к наступлению последствий в виде причинения вреда их здоровью или смерти. В этой части хотелось бы отдельно остановиться на том, что отмеченная ситуация, связанная с вымогательством у пациентов незаконных вознаграждений, приобрела массовый характер. Причем опрошенные сотрудники правоохранительных органов и медицинские работники сообщили о распространении случаев таких вымогательств даже с пациентов, у которых в результате болезни имеется угроза для их жизни. Это указывает на серьезную нравственную деградацию определенной части медицинского персонала, что, в свою очередь, является самостоятельным фактором, детерминирующим совершение преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. ——————————— <4> Кондрева О., Невинная И., Решетникова Н., Степура И., Шулепова Е. Зарплата на зарплате: почему в некоторых регионах уменьшились заработки у врачей // Российская газета. 2011. 6 сентября. <5> Соловьев А. П. Предупреждение преступлений в сфере здравоохранения: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2007. С. 16 — 20; Балебанова Т. А. Причины коррупционных преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения // Исторические, философские, политические и юридические науки, культурология и искусствоведение. Вопросы теории и практики: В 2-х ч. Тамбов: Грамота, 2012. Ч. II. N 3(17). С. 19 — 22; и др.
Результаты опроса медицинских работников также указывают на то, что с целью получения дополнительного заработка в виде бонусов от компаний производителей лекарственных препаратов врачами нередко производится назначение пациентам препаратов не с позиций эффективности их воздействия, а по принципу возможности извлечения собственной выгоды. Следующим немаловажным фактором, детерминирующим совершение преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, является высокий уровень коррупции в сфере государственных и муниципальных закупок для нужд здравоохранения. По мнению опрошенных медицинских работников, они не обеспечены необходимой медицинской техникой, лекарствами и расходным медицинским материалом, хотя на это выделяются бюджетные средства в большом объеме. В рамках такого обеспечения, по мнению медицинских сотрудников, поставляется медицинская продукция низкого качества. Респонденты часто обращали наше внимание на то, что даже поставляемый в стационары шовный хирургический материал нецелесообразно реально использовать в практике, т. к. он плохо рассасывается в организме пациентов и в результате этого увеличивается риск послеоперационных осложнений. Подобные заявления опрошенных медицинских работников не требуют проверки, т. к. коррупционные скандалы в сфере здравоохранения по поводу закупок медицинской техники и другой медицинской продукции случаются очень часто и широко освещаются средствами массовой информации и в научной литературе <6>. ——————————— <6> Тихомиров А. В. Коррупция в здравоохранении // Главный врач: хозяйство и право. 2009. N 6. С. 19 — 25.
Несмотря на всю опасность описанной ситуации, в государственном секторе здравоохранения она может еще больше ухудшиться. Прежде всего это связано с планируемым сокращением средств, выделяемых из бюджета на нужды здравоохранения. Основанием для сокращения является перевод финансирования расходов на здравоохранение из федерального бюджета в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования с 1 января 2014 г. В связи с этим неблагоприятный прогноз по поводу качества и доступности оказываемых в стране медицинских услуг был сделан даже главой Счетной палаты РФ Т. Голиковой, которая публично сообщила о нем 25 октября 2013 г. на заседании Государственной Думы РФ <7>. ——————————— <7> В России с 2014 года может ухудшиться качество медицинских услуг // Аргументы и факты; URL: http://www. aif. ru/ society/healthcare/trend_714.
Литература
1. Антонян Ю. М. Проблемы неосторожной преступности // Вестник Воронежского института МВД России. 2011. N 1. С. 4 — 9. 2. Балебанова Т. А. Причины коррупционных преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения // Исторические, философские, политические и юридические науки, культурология и искусствоведение. Вопросы теории и практики: В 2-х ч. Тамбов: Грамота, 2012. N 3(17). Ч. II. С. 19 — 22. 3. Баринов Е. Х., Добровольская Н. Е., Муздыбаев Б. М., Ромодановский П. О. Юридическая квалификация дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок — помощь практическому здравоохранению // Медицинское право. 2010. N 5. С. 3 — 7. 4. Ибатулина Ю. Ф. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками и врачебная ошибка: уголовно-правовой аспект // Российский следователь. 2010. N 1. С. 12 — 15. 5. Кондрева О., Невинная И., Решетникова Н., Степура И. и др. Зарплата на зарплате: почему в некоторых регионах уменьшились заработки у врачей // Российская газета. 2011. 6 сентября. 6. Никитина И. О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Н. Новгород, 2007. С. 19 — 21. 7. Пашинян Г. А., Ившин И. В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М., 2006. С. 36 — 38. 8. Соловьев А. П. Предупреждение преступлений в сфере здравоохранения: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2007. С. 16 — 20. 9. Сучкова Т. Е. О юридической ответственности медицинских работников при совершении ими профессиональных правонарушений // Медицинское право. 2011. N 6. С. 33 — 40. 10. Татаркин В. В. Преступления медицинских работников против жизни и здоровья: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Ростов н/Д, 2007. С. 15 — 17. 11. Тихомиров А. В. Коррупция в здравоохранении // Главный врач: хозяйство и право. 2009. N 6. С. 19 — 25. 12. Червнных Е. В. Преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, и их предупреждение: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Саратов, 2009. С. 14 — 15.
