Взаимодействие страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в аспекте финансово-правового регулирования

(Михайлов В. И.) («Социальное и пенсионное право», 2012, N 3) Текст документа

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В АСПЕКТЕ ФИНАНСОВО-ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ <*>

В. И. МИХАЙЛОВ

——————————— <*> Mikhailov V. I. Interaction of medical insurance companies and medical institutions in the aspect of financial and legal regulation.

Михайлов Валерий Игоревич, студент Института прокуратуры Российской Федерации Саратовской государственной юридической академии.

В статье рассмотрены проблемные вопросы, связанные с функционированием системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, рассматриваются особенности правового положения и взаимодействия ее основных субъектов.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, страховая медицинская организация, договор медицинского страхования, медицинская организация, полис обязательного медицинского страхования.

The article deals with the problematic issues associated with the system of compulsory health insurance in the Russian Federation, examines the features of the legal status and interaction of its main components.

Key words: compulsory health insurance, medical insurance company, contract of medical insurance, medical company, policy of compulsory medical insurance.

Развитие новой модели обязательного медицинского страхования, основанной на конкурентных началах, было провозглашено как одно из направлений модернизации в этой сфере, представленных в Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года <1>. Данный подход предполагает более активное использование рыночных механизмов, что предопределяет усиление роли договорного регулирования и развитие инновационных механизмов финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования. ——————————— <1> Распоряжение Правительства Российской Федерации от 17 нояб. 2008 г. N 1662-р «О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» (в ред. от 8 авг. 2009 г.) // СЗ РФ. 2008. N 47. Ст. 5489.

В настоящий момент взаимодействие между субъектами в системе обязательного медицинского страхования регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» <2>, Приказом Минздравсоцразвития от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» <3> и другими нормативными актами Российской Федерации. ——————————— <2> Федеральный закон от 29 нояб. 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. от 30 нояб. 2011 г.) // СЗ РФ. 2010. N 49. Ст. 6422. <3> Приказ Минздравсоцразвития Рос. Федерации от 28 февр. 2011 г. N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (в ред. от 10 авг. 2011 г.) // Рос. газ. 2011. N 51.

Вышеуказанный Федеральный закон закрепил общие нормы, установил рамочные требования к правоотношениям, возникающим внутри системы обязательного медицинского страхования, определил правила поведения субъектов правоотношений, которые, в свою очередь, необходимо реализовывать посредством разработки правовых механизмов. Между тем существуют нерешенные проблемы, которые влияют на качество медицинской помощи населению. Статьи 14 и 15 рассматриваемого Федерального закона вводят и уточняют такие новые понятия, как «страховая медицинская организация» и «медицинская организация в сфере обязательного медицинского страхования». В рамках реформы системы здравоохранения в Российской Федерации данные субъекты имеют решающее значение для реализации положений законодательства. В отличие от Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» <4> в Федеральном законе об обязательном медицинском страховании права и обязанности страховой медицинской организации не перечисляются в отдельной статье. Законодатель использует отсылочную норму к иным статьям для решения данного вопроса <5>. ——————————— <4> Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 24 июля 2009 г.) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920. <5> Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в российской федерации» / Под ред. М. В. Путило. М., 2011. С. 239.

Из ст. 19 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ следует, что реестр прав и обязанностей страховой медицинской организации устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи. Но не будет лишним отметить, что ссылка на эти договоры как документы, определяющие права и обязанности страховой медицинской организации, не в полной мере раскрывает способ установления ее правового статуса в рассматриваемой области. Так, обязанность страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств вытекает не из договора о его финансовом обеспечении, а из нормы Федерального закона. Обязанность страховой медицинской организации по заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию основана на ст. 39 рассматриваемого Федерального закона, а не на положениях соответствующего договора. Стоит отметить, что с 1 января 2012 г. по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация будет обязана оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой, за счет целевых средств. Это следует из п. 1 ст. 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ, который вступит в силу с вышеуказанной даты <6>. ——————————— <6> Семенихин В. В. Новое в регулировании обязательного медицинского страхования // Аудиторские ведомости. 2011. N 6. С. 47.

Наиболее верным видится вывод о том, что те права и обязанности, которые закреплены в ст. ст. 38 и 39 нового Федерального закона, можно назвать основными, так как именно они отражают роль и место страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования. Однако более подробная детализация прав и обязанностей страховой медицинской организации отражена в иных положениях рассматриваемого Федерального закона и заключаемых договорах. Порядок осуществления расчетов между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями подробно прописан в законодательстве, однако все еще существует ряд вопросов, которые вызывают проблемы при правоприменении. Так, проблемными видятся вопросы взаимодействия между данными организациями, связанные с финансированием предполагаемых расходов, а именно неурегулированность вопросов оплаты не идентифицированных в системе обязательного медицинского страхования пациентов <7> и оплаты медицинской помощи, оказанной гражданину вне того субъекта Федерации, на территории которого был получен полис обязательного медицинского страхования. ——————————— <7> Ступак В. С. и др. Проблемы взаимодействия субъектов правоотношений в системе обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2011. N 1. URL: http://www. fesmu. ru/voz/20111/2011103.aspx.

Уже существует судебная практика, позволяющая говорить о том, что имеются определенные трудности в рамках финансового взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования. Арбитражные суды считают, что Федеральным законом не предусмотрено обязательное наличие страхового медицинского полиса для возникновения права на получение медицинской помощи <8>. Однако фонды обязательного медицинского страхования не согласны с этой позицией и считают перечисление средств на оказание медицинской помощи гражданам, не идентифицированным в системе обязательного медицинского страхования, необоснованным обогащением медицинских организаций. Этот вопрос нуждается в более глубокой нормативной регламентации. ——————————— <8> Постановление ФАС Дальневосточного округа от 14 окт. 2011 г. N Ф03-4055/2011 по делу N А73-2716/2011. Документ опубликован не был.

Не менее важным является вопрос о правовой регламентации финансирования из средств фондов обязательного медицинского страхования медицинских услуг, оказанных гражданину вне того субъекта, на территории которого был получен полис. В соответствии ст. 133 Правил фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней от даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с требованиями законодательства. Не исключено, что обмен информацией об оказании медицинских услуг между территориальными фондами, а также само финансирование будет происходить с запозданием, что в целом не способствует активному внедрению страховых начал медицинского обслуживания в Российской Федерации.

——————————————————————

Название документа

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *