Морально-этические и правовые аспекты экспертизы качества оказания медицинской помощи людям без определенного места жительства при отморожениях

(Еремеев С. А., Мовчан К. Н., Савушкин Ю. Н., Коваленко А. В., Барташевич Е. В., Русакевич Л. И., Прохоренко А. В.) ("Медицинское право", 2012, N 6) Текст документа

МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛЮДЯМ БЕЗ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ

С. А. ЕРЕМЕЕВ, К. Н. МОВЧАН, Ю. Н. САВУШКИН, А. В. КОВАЛЕНКО, Е. В. БАРТАШЕВИЧ, Л. И. РУСАКЕВИЧ, А. В. ПРОХОРЕНКО

Еремеев Сергей Александрович, эксперт Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр". Мовчан Константин Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Савушкин Юрий Николаевич, эксперт Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр". Коваленко Антон Вячеславович, кандидат медицинских наук, врач-хирург ожогового отделения ГБУЗ "Ленинградская областная клиническая больница". Барташевич Екатерина Владимировна, кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения хирургии мягких тканей ФГБУЗ "Клиническая больница N 122 им. Л. Г. Соколова". Русакевич Людмила Ивановна, документовед Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр". Прохоренко Анна Владимировна, врач-методист Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр".

Проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи (ЭКОМП) пациентам нередко инициируется специалистами юридических и правоохранительных инстанций. Вопросы, задаваемые так называемыми правозащитниками по ЭКОМП, порой свидетельствуют о некомпетентности заявителей в работе с медицинскими документами, а также нередко обусловливаются отсутствием медицинского понимания сути патологического процесса. Приведен пример клинического наблюдения с оценкой результатов лечения специалистами ряда лечебных учреждений Санкт-Петербурга пациентки без определенного места жительства (бомж) при отморожении стоп. Продемонстрированы этические, правовые и медицинские проблемы оценки качества лечения больных, которые сами сохранением своего здоровья безответственно пренебрегают.

Ключевые слова: отморожения, экспертиза качества медицинской помощи.

Moral and ethical and legal aspects of quality of examination care of homeless people with frostbite S. A. Eremeev, K. N. Movchan, Yu. N. Savushkin, A. V. Kovalenko, E. V. Bartashevich, L. I. Rusakevich, A. V. Prohorenko

Examination of the quality of care patients are often triggered by experts and law enforcement authorities. Questions asked by so-called defenders of examination of the quality of care reflect the incompetence of the applicant in working with medical records, and may also are due the lack of health understanding of the pathological processes. The example of clinical observation with the assessment of treatment professionals a number of hospitals of St. Petersburg patients with no fixed abode (homeless) at the foot's frostbite. Demonstrate ethical, legal and medical problems of evaluation of quality of treatment in patients who are themselves irresponsible preservation of their health is neglected.

Key words: frostbites, examination of the quality of care.

Холодовая травма относится к термическим повреждениям и может проявляться как общим охлаждением организма, так и поражением ограниченных участков тела, как правило - конечностей <1>. С проблемами оказания медицинской помощи пострадавшим с отморожениями нередко встречаются медицинские работники лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) районов Севера и резко континентального климата РФ <2>. На случаи локализованной холодовой травмы в общей структуре травматизма в регионах РФ с умеренным климатом приходится до 1% наблюдений, а в Сибири и на Севере этот показатель достигает 6 - 10% <3>. Инвалидами по причине отморожений оказываются 30 - 60% таких пострадавших <4>. -------------------------------- <1> Гостищев В. К. Лечение больных с глубокими отморожениями / В. К. Гостищев, К. В. Липатов, Ф. А. Фархат / Всерос. конф. с междунар. участием. "Хирургические инфекции: профилактика и лечение": Мат-лы конф. М., 2003. С. 6 - 17; Arford S. Treatment of frostbite: a cold-induced injury // J. Wound Ostomy Continence Nurs. 2008. Vol. 35. N 6. P. 625 - 630. <2> Шаповалов К. Г. Современные аспекты организации помощи больным с местной холодовой травмой верхних конечностей / К. Г. Шаповалов, В. А. Сизоненко, Е. Н. Бурдинский и др. // Травматология и ортопедия России. Приложение 2 (48). 2008. С. 88 - 89; Fuessl H. S. Emergency checklist: frostbite / H. S. Fuessl // MMW Fortschr. Med. 2011. Vol. 153, N 6. P. 42 - 43. <3> Чадаев А. И. Холодовая травма / А. И. Чадаев, С. В. Свиридов, А. Д. Климиашвили и др. // Российский медицинский журнал. 2005. N 5. С. 20 - 23. <4> Сизоненко В. А. Классификация и диагностика местной холодовой травмы / В. А. Сизоненко, А. В. Михайличенко, К. Г. Шаповалов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2008. N 3. С. 150.

Реформы, проводимые в России в настоящее время, в том числе и в здравоохранении, способствуют созданию нормативных актов, регулирующих взаимоотношения врача и пациента <5>. Вместе с тем сохраняющаяся порой тенденциозная интерпретация законодательных актов, наряду с непониманием медицинской сути патологического процесса, происходящего в организме пострадавшего от холодовой травмы, может приводить к конфликтным ситуациям при оценке качества оказания медицинской помощи пострадавшим с отморожениями <6>. -------------------------------- <5> Стародубов В. И. О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения / В. И. Стародубов, Р. А. Хальфин, Е. П. Какорина // Здравоохранение. 2005. N 3. С. 10 - 22. <6> Герасименко Н. Ф. Законодательное обеспечение реформ здравоохранения / Н. Ф. Герасименко, О. Ю. Александров // Здравоохранение. 2007. N 2. С. 14 - 22; Ильинская Е. Г. Судебно-медицинская экспертиза оценки степени причиненного вреда здоровью при термической травме: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.

На заседаниях городской клинико-экспертной комиссии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга оценка качества оказания медицинской помощи пациентам в ЛПУ города в 30% случаев проводится по инициативе лиц, не имеющих медицинского образования. В ряде случаев отмечаются затруднения в оценке наблюдений не только с точки зрения экспертизы качества оказания медицинской помощи, но и обоснованности побуждений к ее проведению. В качестве примера приводим случай оценки результатов лечения специалистами ряда лечебных учреждений Санкт-Петербурга пациентки без определенного места жительства (бомж) с отморожением стоп. Пострадавшая С., 60 лет, бомж, находится под патронажем Санкт-Петербургской общественной организации (ОО) "Ночлежка". 28.01.2010 в 20:24 обратилась за медицинской помощью в одно из подразделений скорой медицинской помощи (СМП) Санкт-Петербурга с жалобами на боли и отсутствие чувствительности в стопах. Болевая реакция в обеих стопах стала отмечаться после того, как в ночь с 24.01.2010 на 25.01.2010 в состоянии алкогольного опьянения пациентка уснула на улице. В течение суток передвигалась по заснеженным улицам города без обуви (в носках). При осмотре больной: сознание ясное, контактна, ориентирована. Местно: кожа стоп гиперемирована, на тыле стоп - пузыри, наполненные розоватой жидкостью. Тактильная и болевая чувствительность отсутствует до голеностопных суставов. Диагноз: отморожение II - III ст. стоп. Бригадой СМП 28.01.2010 в 23:22 доставлена в один из многопрофильных специализированных стационаров Санкт-Петербурга. Осмотрена комбустиологом. Больную беспокоили боли в зонах холодового поражения стоп. Прием алкоголя отрицает, внешне признаков опьянения нет, хотя при исследовании крови обнаружено содержание этилового спирта - 0,5%о. Состояние пациентки расценено как средней степени тяжести. АД 130/80, Ps: 78. Констатировано отморожение стоп II ст. до уровня середины плюсневых костей. Проведена обработка пораженных участков кожи, наложены повязки с асептическим раствором. Оставлена под наблюдение в палате временной госпитализации приемного покоя. Введен противостолбнячный анатоксин в дозе 1,0. Однако ввести пострадавшей противостолбнячную сыворотку (ПСС) не удалось, так как больная покинула стационар, оставив письменное заявление об отказе от госпитализации. О последствиях данного отказа пациентка предупреждена. Претензий к сотрудникам больницы не предъявляла. 29.01.2010 в 11:40 поступил вызов бригады СМП от фельдшера общественной организации "Ночлежка" к пострадавшей С. После осмотра, в 13:15, больная вновь доставлена в одну из больниц Санкт-Петербурга. Жаловалась на боли в ранах стоп. Состояние удовлетворительное, кожа грязная с расчесами, лихорадки нет. АД 120/80, Ps: 82. Дыхание жесткое, со стороны других органов и систем без отклонений от нормы. Диагноз: отморожение III - IV ст. обеих стоп. В перевязочной приемного отделения выполнена санация раневых поверхностей обеих стоп, вскрыты серозные буллы, наложены повязки с водным раствором хлоргексидина. В связи с нежеланием пациентки проходить лечение в стационаре, отсутствием симптомов интоксикации, сохранением способности к самостоятельному передвижению принято решение продолжить лечение больной в условиях поликлиники под наблюдением хирурга. Получив письменные рекомендации по проведению курса реовазотропной и антибактериальной терапии, обработке ран, больная в 13:50 покинула приемное отделение больницы, вновь отказавшись от введения ПСС. 30.01.2010 в 13:40 пострадавшая С. обратилась в одну из поликлиник Санкт-Петербурга, предъявляя жалобы на боли в стопах, ограничение движений в голеностопных суставах, озноб, повышение температуры тела. При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 37,6 °С. Отмечается умеренный отек стоп, кожные покровы темно-синего цвета, определяются пузыри с мутноватой жидкостью. Из ран поступает скудное гнойное отделяемое. Пульсация на a. dorsalis pedis снижена с обеих сторон, чувствительность в области пальцев стоп отсутствует. Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено. Выполнен туалет ран стоп. С диагнозом: отморожение III - IV ст. обеих стоп, некроз пальцев стоп, пациентка направлена сантранспортом в стационар, в приемном покое которого 29.01.2010 ей уже оказывалась медицинская помощь. Передана дежурному медперсоналу. Однако, еще до оформления медицинских документов и без осмотра врача, больная самостоятельно покинула приемное отделение данного медицинского учреждения. 30.01.2010 в 21:00 поступил вызов в СМП с одного из вокзалов города, в медицинский пункт которого обратилась пациентка С., испытывая затруднения в передвижении. При объективном исследовании: в сознании, контактна, ориентирована. В 21:40 доставлена в одну из городских больниц. Состояние удовлетворительное, температура тела 36,7 °С, АД 130/80, Ps: 76, тоны сердца ясные, дыхание жесткое, живот мягкий, безболезненный. При анализе крови: эритроциты - 3,45Ч1012, лейкоциты 12,5Ч109. На перевязке: кожа пальцев стоп синюшного цвета, определяются вскрывшиеся пузыри, некрозы отсутствуют. Выполнен туалет ран, наложены асептические повязки с антисептиком. Констатировано отморожение II ст. I - V пальцев обеих стоп. От пациентки исходил запах алкоголя. Дать письменное информированное согласие на выполнение обследования и лечения пострадавшая категорически отказалась и в 23:15 в очередной раз самостоятельно покинула больницу. 02.02.2010 в 13:15 пациентка С. бригадой СМП из помещения общественной организации "Ночлежка" вновь доставлена в больницу, из которой ушла накануне. Жаловалась на боли в стопах. На перевязке: кожа в области пальцев стоп синюшного цвета, определяются эпителизирующиеся раневые поверхности. Гнойного отделяемого нет. Признаков гангрены стоп нет. Состояние расценено как удовлетворительное. Температура тела 36,8 °С. Со стороны органов и систем патологических изменений не выявлено. Выставлен диагноз: отморожение II - III ст. пальцев обеих стоп. Учитывая удовлетворительное состояние, отсутствие признаков интоксикации, гнойного процесса, выраженного болевого синдрома, принято решение об амбулаторном лечении: антибактериальная терапия, прием реовазотропных средств, перевязки с растворами антисептиков под наблюдением хирурга поликлиники. Назначен контрольный осмотр через 10 - 14 суток для решения вопроса (при необходимости) о хирургическом лечении. Больная в очередной раз самостоятельно ушла из приемного отделения. 12.02.2010, по вызову, бригадой СМП пациентка С. доставлена в одну из городских больниц Санкт-Петербурга. Жалобы: боли в стопах. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Местно: некроз с четкой демаркационной линией дистальных отделов обеих стоп слева на уровне плюснефаланговых суставов, справа - средины плюсневых костей. Патологических изменений со стороны других органов и систем не выявлено. Диагноз: отморожение II - IV ст. пальцев стоп, сухая гангрена. Сопутствующий диагноз: хроническая алкогольная интоксикация, дистрофия миокарда, печени, почек. Энцефалопатия. В приемном отделении осмотрена дежурным хирургом, терапевтом, выполнена ЭКГ. После длительной разъяснительной беседы пациентка согласилась на госпитализацию. 13 и 14.02.2010 больная находилась под наблюдением дежурной службы. Проводилось консервативное лечение. 15.02.2010 консилиумом врачей принято решение: планово выполнить ампутацию обеих стоп. 16.02.2010 осуществлены ампутации стоп по уровням демаркации некротизированных тканей. После операции - медленное очищение ран от остатков некроза. За время пребывания в стационаре ежедневно (два раза в день) осуществлялась термометрия, тонометрия: АД в пределах 100/60 - 120/70. Осмотрена невропатологом: отмечен затрудненный контакт из-за интеллектуально-мнестического снижения, дизартрия, выраженный тремальный автоматизм, легкий дистальный тетрапарез с расстройством чувствительности по дистальному типу, токсическая энцефалополирадикулоневропатия. К 24-му дню госпитализации раны на стопах зажили вторичным натяжением. Данные патогистологического исследования тканей нижних конечностей, ампутированных во время операции: преимущественные некрозы и воспалительная инфильтрация удаленных тканей. 11.03.2010 пациентка выписана на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга поликлиники. Даны рекомендации. В предоставленном наблюдении очевидно, что пациентка оказалась подверженной холодовой травме по причине безответственного отношения к собственному здоровью. Очевидно также, что пострадавшей проводились попытки оказать надлежащую медицинскую помощь, от которой она, по своим соображениям отказывалась. Тем не менее со стороны юристов Санкт-Петербургской общественной организации "Ночлежка" в отношении медработников, участвующих в проведении лечебных мероприятий пациентке С., предъявлены претензии об оказании ей медицинской помощи ненадлежащего качества. В частности, правозащитники, как определили себя заявители, полагают, что в медицинских документах ЛПУ, в которые неоднократно доставлялась пациентка С., отсутствуют сведения: о виде транспортировки пострадавшей (с указанием факта о способности пострадавшей С. самостоятельно передвигаться); о степени улучшения общего состояния при самостоятельном уходе больной из стационара (согласно п. 16 медицинской карты); о непроведении больной ежедневного клинического исследования мочи; о точном количестве, размерах и локализации пузырей, отмеченных на коже стоп; об отсутствии письменного информированного согласия С. на проведение инвазивных исследований; о причинах невведения ПСС; о подробностях проведения первичной хирургической обработки; о дозах и схемах назначения антибиотиков. Работниками правозащитной организации в записях листков отказа пациентки от госпитализации усмотрено отсутствие предоставления для больной письменной информации о возможности развития осложнений при отморожении. Претензии сотрудников ОО "Ночлежка" также основывались на том, что в одной из медицинских карт не было подписи одного из двух врачей приемного отделения, проводивших осмотр пациентки. Специалисты ОО "Ночлежка" высказывали сомнения о возможности выраженного лейкоцитоза при температуре тела 36,7 °С. Так называемые правозащитники стенично обращали внимание на то, что в ряде медицинских документов отсутствуют сведения о: поминутном времени ухода пациентки из стационара, результатах тоно - и термометрии, времени проведения перевязок и разборчивых дубликатов подписей медицинских работников, осуществлявших манипуляции. Вместе с тем эксперты, проводившие оценку качества оказания медицинской помощи, усматривая некоторые незначительные дефекты ведения медицинской документации, пришли к заключению о том, что больные с таким характером отморожения стоп, как у пациентки С., могут самостоятельно передвигаться. Сомнения истцов в "улучшении" (п. 16 истории болезни) состояния больной после перевязок в приемных отделениях ЛПУ, по мнению экспертов, - тенденциозная придирка заявителей, так как при выполнении туалета ран пострадавшей пораженные участки кожи санировались, что уже не может не рассматриваться как действия, направленные на улучшение качества состояния раневых дефектов кожного покрова стоп. Отсутствие в медицинских картах интерпретации данных о ежедневных показателях общего анализа мочи для определения лечебной тактики у пострадавшей С., по мнению экспертов, не имело какого-либо целенаправленного значения, так как пострадавшая стандартно упорно отказывалась от госпитализации. По мнению рецензентов рассматриваемого случая, однозначная констатация численности пузырей на площади холодового поражения для диагноза и лечения значения не имела, так как из-за постоянного игнорирования пациенткой режима самообережения численность поражений в виде пузырей постоянно варьировала. Пострадавшей не планировалось проведение инвазивных исследований, что отражено в медицинской карте. Комбустиологом назначалось введение ПСС и СА, однако больная, не возражая, уклонялась от этой медицинской манипуляции, уходя из лечебных учреждений. По мнению эксперта, использовать термин "первичная хирургическая обработка", о неприменении которого сетовали заявители, в отношении лечения пострадавших с отморожениями просто некорректно. Претензии о непредставлении пациентке рецептов на лекарственные средства сотрудниками стационара некорректны, так как данный документ выдается специалистами поликлиники, посещение которой пациенткой игнорировалось. Эксперты также полагают, что подробное изложение дежурным врачом версий о возможных осложнениях отморожения в листке отказа от госпитализации каждому пациенту, самовольно уходящему из больницы, невозможно, да и вряд ли необходимо для подобного контингента больных. Кроме того, проводя анализ медицинских карт, эксперты полагают, что требование подписей всех медработников, участвующих в оказании медицинской помощи пострадавшей, - не более как придирка заявителей. Как полагают эксперты, основываясь на опыте работы других специалистов, реактивное воспаление при отморожении, сопровождающееся лейкоцитозом, может не сопровождаться общей гипертермией, тем более на фоне сопутствующих хронических заболеваний, выявленных у данной пациентки. Больной за время пребывания в ЛПУ Санкт-Петербурга ежедневно два раза в день проводилась термометрия, тонометрия, что отражено в медицинской документации. Медицинское обслуживание пациентки в пределах территории приемного отделения стационара экспертами признано допустимым. Доводы о несоответствии оценки состояния степени тяжести пострадавшей с учетом изменений в местном статусе рецензенты признали непринципиальными. В целом экспертами заключено, что пациентка С., страдающая хроническим алкоголизмом с исходом в энцефалопатию, подверглась холодовой травме в состоянии алкогольного опьянения за четверо суток до первого обращения за медицинской помощью в реактивный период отморожения, когда оптимальные сроки для оказания эффективной медицинской помощи прошли. Специалисты ЛПУ могли оценить степень и границы локального холодового поражения только по результатам окончательного формирования некроза. При первом обращении больная отказалась от госпитализации в специализированное лечебное учреждение. Уже в то время вряд ли можно было повлиять на ограничение величины зоны некротических изменений и степени ее выраженности. Поэтому принципиально лечение в стационаре не требовалось в связи с отсутствием распространения гнойно-септических осложнений до окончательной демаркации некроза, когда можно было выполнить операцию. Эксперты полагают, что ампутация дистальных отделов стоп осуществлена по общепринятым правилам, в щадящем варианте, без укрытия культей мягкими тканями с сохранением наибольшей площади опороспособности нижних конечностей. Коллективная тактика лечения пострадавшей С. - правильная. Отмечаемые неточности при обследовании и лечении пациентки не оказали какого-либо отрицательного влияния на исход заболевания.

Заключение

Пострадавшие от холода люди бомж из-за безответственного отношения к собственному здоровью, по своему умозаключению, нередко отказываются не только от проведения лечебно-диагностических процедур, но и, в силу асоциального образа жизни, - от профилактики очередных холодовых повреждений. Специалисты правозащитных организаций, предъявляющие претензии к качеству оказания медицинской помощи, в данном наблюдении акцентируют внимание сугубо на дефектах оформления медицинской документации, что не может приниматься медицинским сообществом как справедливое нарекание. Нередко в проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи контингенту бомж заинтересованность проявляют больше так называемые правозащитники, чем сами пострадавшие. В работе проанализированы трудности формирования единого взгляда сотрудников учреждений здравоохранения и правозащитников, использующих разные критерии оценки качества медицинской помощи лицам бомж, в том числе и в случаях отморожений. При отсутствии показаний для стационарного лечения амбулаторно медицинскую помощь необходимо оказывать по месту регистрации человека, а лицам бомж - в поликлиниках и медицинских пунктах по адресам общественных организаций, курирующих данный контингент населения. Доводы, предъявляемые так называемыми правозащитниками, и вопросы, задаваемые ими членам клинико-экспертных комиссий, порой оказываются тенденциозными и отражают формальный подход к изучению медицинской документации без желания понять суть патологических процессов и учесть особенности социального статуса пациентов при оказании медицинской помощи в конкретной ситуации. Мотивы настойчивых запросов правозащитников сомнительны, а их заявления побуждают к проведению ненужной трудоемкой работы высококвалифицированных специалистов, отрывающей их от лечебного процесса пациентов, бережно относящихся к своему здоровью, - достоянию общества.

------------------------------------------------------------------

Название документа