Неумышленное интраоперационное повреждение не может рассматриваться как осложнение

(Повзун С. А., Унгурян В. М.)

("Медицинское право", 2012, N 6)

Текст документа

НЕУМЫШЛЕННОЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ

НЕ МОЖЕТ РАССМАТРИВАТЬСЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ

С. А. ПОВЗУН, В. М. УНГУРЯН

Повзун Сергей Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела патоморфологии и клинической экспертизы НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург).

Унгурян Владимир Михайлович, врач-хирург НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург).

Проведено анонимное анкетирование хирургов, позволившее собрать для анализа 129 случаев интраоперационных повреждений органов при выполнении операций на органах брюшной полости. Во всех случаях такие повреждения расценивались респондентами как осложнение. Анализ литературы показал массу неточностей и противоречий в приводимых определениях осложнения, допускающих возможность различной оценки причин неблагоприятных последствий операции. По убеждению авторов, отсутствие патогенетической связи с основным заболеванием не позволяет оценивать интраоперационные ятрогенные повреждения как осложнения, которые обусловлены естественным течением заболевания, тогда как интраоперационные повреждения всегда связаны с действиями оператора, которые должны служить предметом анализа при проведении экспертизы.

Ключевые слова: осложнения, интраоперационные повреждения, экспертная оценка.

Unintentional intraoperative damage can not be regarded as a complication

S. A. Povzun, V. M. Unguryan

The anonymous questionnaire of surgeons allowed to collect 129 cases of intraoperative incidental injuries during abdominal operations. All respondents regard such injuries as complications of the disease. The analysis of literature reveals a lot of inaccuracies and contradictions in definitions of the term "complication" that do possible different judgments about causes of unfavorable consequences of the operation. Authors believe that absence of pathogenetic association with the main disease doesn't make it possible to consider incidental intraoperative injuries as complications of the disease, which are due to natural course of the disease, so intraoperative injuries are always consequences of activities of the operator that must be the subject of the expert's analysis.

Key words: complications, intraoperative injuries, expert's conclusion.

С целью анализа характера и обстоятельств возникновения интраоперационных неумышленных повреждений при выполнении операций на органах брюшной полости проведено анонимное анкетирование хирургов, позволившее собрать данные о 129 таких случаях. Во всех анкетах такие повреждения расценивались респондентами как осложнения, которые, однако, будучи в большинстве случаев описанными в истории болезни, в заключительном диагнозе ни в одной из его граф не фигурировали.

Знакомство с литературой (Чугунов А. Н. с соавт., 1996; Шуркалин Б. К., с соавт., 1998; Емельянов С. И. с соавт., 1999) также свидетельствует о том, что такие случаи рассматриваются авторами как осложнения оперативных вмешательств, что, по нашему убеждению, не является правомерным. Такой подход к трактовке этих повреждений обусловлен как субъективными, так и объективными факторами. С одной стороны, это связано с желанием говорить "правду, только правду, но не всю правду", причисляя непреднамеренные интраоперационные повреждения к состояниям, не зависящим от действий врача. С другой стороны, он может быть объяснен существованием в публикациях и даже в официальных документах множества определений осложнения, допускающих их неоднозначную трактовку.

Так, например, в монографии И. В. Тимофеева (1999) говорится, что "осложнением основного заболевания являются такие необязательные, как патологический процесс, синдром, нозологическая единица, которые находятся в этиопатогенетической связи с основным заболеванием или его эквивалентом и усугубляют его клиническое течение", с чем мы полностью согласны. Однако в этой же публикации автор в главу "Осложнения хирургических вмешательств" включает подраздел "Оставление инородных тел в полости черепа" (с. 234 - 235), "Оставление инородных тел в брюшной полости" (с. 353 - 355), в качестве осложнений оперативных вмешательств рассматривает повреждения сосудов печени при операциях на печени и желчных путях (с. 387 - 388), перфорацию желудка, кишечника или других органов при проведении лапароцентеза и лапароскопии (с. 391 - 392), перфорацию стенки матки при ее выскабливании (с. 394) и т. д., т. е. фактически приравнивает интраоперационные повреждения и непреднамеренное оставление инородных тел к осложнениям, что противоречит приведенному ранее определению.

Г. Г. Автандилов с соавторами (2004) указывают, что "осложнениями основного заболевания следует считать нозологические единицы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не считаются при этом его проявлениями. Недостаток этой формулировки, на наш взгляд, заключается в том, что она допускает косвенную связь возникшего состояния с основным заболеванием, т. е. возможность расценивать повреждение органа при операции, проведенной по поводу основного заболевания, как его осложнение, что создает возможность для его неверной трактовки. Допускает такую трактовку и определение А. М. Лифшица и М. Ю. Ахмеджанова (1980): "...вторичные структурно-функциональные повреждения, патогенетически связанные с текущим основным заболеванием, либо соответствующим ему лечебно-диагностическим мероприятием, или проявление основного заболевания, имеющее самостоятельное значение", а также Приказ Минздрава РФ 2001 г. N 12, рассматривающий осложнение как "присоединение к заболеванию нарушений физиологического процесса, целостности органа или его стенки, кровотечение, развившуюся острую или хроническую недостаточность функции органа или системы органов", позволяющий любое нарушение целостности органа, в том числе и ятрогеннное, рассматривать как осложнение.

А. В. Смольянников (1970) в качестве осложнения предлагает рассматривать "процессы, возникшие как результат естественного течения болезни или как следствие адекватного оперативного или другого мероприятия". Операция, проведенная по показаниям и по общепринятой методике, является, безусловно, адекватной, но возникшие при этом случайные повреждения органов при такой формулировке понятия "осложнение" подпадают под него.

Такого рода формулировки создают предпосылки для различной экспертной трактовки одной и той же медицинской ситуации и в случае юридических споров затрудняют принятие судьей правосудного решения.

Наиболее точным является определение осложнения как "присоединившегося к основному заболеванию патологического процесса, не обязательного при данном заболевании, но возникшего в связи с ним" (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984. С. 834), т. е. патогенетически связанного, усугубившего течение заболевания, но не входящего в его типовую клиническую картину.

Принципиальным моментом такой формулировки является патогенетическая связь между первоначальным и последующим патологическими состояниями. В этом случае непреднамеренные интраоперационные повреждения органов не могут рассматриваться в качестве осложнений независимо от того, сопровождались ли они существенным вредом здоровью и влияли ли на течение и исход заболевания или нет.

Разумеется, в ряде случаев (в нашем исследовании в 14%) упомянутые повреждения органов могут осложняться кровотечением, инфекционным процессом, возможной функциональной неполноценностью поврежденного органа в дальнейшем и т. д. и даже смертью пациента (в нашем исследовании в 12% случаев), но в этом случае в отличие от осложнений, возникших по не зависящим от характера оказывавшейся медицинской помощи причинам, они обусловлены не заболеванием, а манипуляциями, осуществлявшимися хирургом или его ассистентами по поводу этого заболевания. Следует полностью согласиться с мнением Б. М. Хромова (1977) о том, что осложнениями можно считать результаты только адекватно и правильно проведенных лечебных и диагностических мероприятий. Кроме того, в "Информированном согласии" пациента, подписываемом им перед операцией, указывается, что он предупрежден о риске развития осложнений, но не говорится о риске повреждения других органов, поэтому такой документ никоим образом не снимает ответственности с оператора за возникновение такого рода повреждений.

Анализ обсуждаемых ситуаций свидетельствует о том, что в 51% случаев возникновению таких интраоперационных повреждений способствовало наличие факторов, существенно затруднявших проведение операции, таких как спайки (26%), что в 26% наблюдений являлось объективным препятствием для своевременного выявления повреждения и проведения мероприятий по устранению возникших в его результате последствий.

Стандартным вопросом, который обычно ставится перед комиссией экспертов, является вопрос о том, связано ли возникшее состояние с естественным течением заболевания или с действиями медицинских работников. Хотя развитию осложнений и может способствовать неправильная врачебная тактика, они всегда обусловлены объективными причинами. В отличие от осложнений, непреднамеренные интраоперационные повреждения органов связаны с действиями конкретного оператора, которые и должны служить предметом анализа и оценки экспертов.

Список литературы

1. Автандилов Г. Г., Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Оформление диагноза. М.: Медицина, 2004. 304 с.

2. Емельянов С. И., Хатьков И. Е., Феденко В. В. и др. Классификация интраоперационных осложнений лапароскопических операций // Эндоскопическая хирургия. 1999. N 5. С. 19 - 21.

3. Лифшиц А. М., Ахмеджанов М. Ю. Проблема диагноза в настоящее время // Тер. архив. 1980. N 9. С. 91 - 97.

4. Приказ Минздрава РФ от 22 января 2001 г. N 12 "О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении".

5. Смольянников А. В. Патологоанатомический диагноз и эпикриз на современном этапе // Арх. патологии. 1970. Т. 32. N 8. С. 49 - 52.

6. Тимофеев И. В. Патология лечения: рук-во для врачей. СПб.: Северо-Запад, 1999. 656 с.

7. Хромов Б. М. Болезни от лечения // Клиническая медицина. 1977. N 12. С. 122 - 125.

8. Чугунов А. Н., Федоров И. В., Дмитриев Е. Г., Славин Л. Е. Ятрогенные осложнения лапароскопической холецистэктомии и их предупреждение // Казанский медицинский журнал. 1996. N 3. С. 161 - 165.

9. Шуркалин Б. К., Кригер А. Г., Фаллер А. П. и др. Осложнения при лапароскопической хирургии (причины, способы предупреждения) // Эндоскопическая хирургия. 1998. N 2. С. 12 - 16.

10. Энциклопедический словарь медицинских терминов. М.: Советская энциклопедия, 1982 - 1984. Т. 2. 1501 с.

------------------------------------------------------------------

Название документа