О сложностях оценки качества оказания медицинской помощи больным с сочетанной хирургической патологией сердца и желудка

(Резникова И. С., Мовчан К. Н., Артюшин Б. С., Савушкин Ю. Н.)

("Медицинское право", 2013, N 2)

Текст документа

О СЛОЖНОСТЯХ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СОЧЕТАННОЙ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА И ЖЕЛУДКА

И. С. РЕЗНИКОВА, К. Н. МОВЧАН, Б. С. АРТЮШИН, Ю. Н. САВУШКИН

Резникова Ирина Сергеевна, начальник Управления по организации медицинской помощи взрослому населению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга.

Мовчан Константин Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова (г. Санкт-Петербург).

Артюшин Борис Сергеевич, кандидат медицинских наук, эксперт СПб ГБУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" (г. Санкт-Петербург).

Савушкин Юрий Николаевич, внешний соискатель ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова" (г. Санкт-Петербург).

Среди основных причин смерти населения случаи летальных исходов от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний занимают первые позиции. Специалистам лечебных учреждений нередко приходится оказывать медицинскую помощь больным при сочетании хирургической патологии как со стороны сердечно-сосудистой, так и пищеварительной систем. Для врачей, так же как и для больных, это может составлять существенную проблему. На примере одного из клинических наблюдений продемонстрированы трудности в организации и осуществлении лечебно-диагностического процесса в таких случаях. Обсуждены сложности оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной хирургической патологией сердца и желудка.

Ключевые слова: онкопатология, сердечно-сосудистая система, симультанные операции.

On the complicacy of valuation of the quality of medical assistance to patients with combined pathology of heart and stomach

I. S. Reznikova, K. N. Movchan, B. S. Artyushin, Yu. N. Savushkin

The cases of lethal outcome from cardiosurgical and oncological diseases are at the first positions in the list of death causes. Medical specialists quite often meet the necessity to provide medical aid for the patients with combined surgical pathology both from cardiovascular system and from digestive one. It may become a definite problem as for doctors as for the patients. One of the clinical trials has demonstrated the difficulties in organizing and performing medical and diagnostic process for such patients. There have been discussed the difficulties of assessing the medical aid quality for patients with combined surgical heart and stomach pathology.

Key words: oncopathology, cardio-vascular system, simultaneous operations.

Введение

Поиск ответов на вопросы, связанные с особенностями оказания медицинской помощи больным с сочетанием хирургической патологии органов системы кровообращения и пищеварения, продолжает оставаться одной из актуальных задач как сердечно-сосудистой, так и общей хирургии.

В 10 - 20% случаев сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) оказывается причиной отказа от выполнения радикального хирургического вмешательства из-за высокого риска осложнений операции у больных, страдающих онкологическими заболеваниями [1, 2, 3]. В радикальных хирургических вмешательствах приходится отказывать почти каждому второму пациенту в возрасте 60 - 69 лет и практически в 90% наблюдений у больных в возрасте 70 лет и старше. Как правило, это происходит по причине сопутствующих заболеваний ССС, среди которых наиболее часто встречается ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1, 4]. Сочетание злокачественных новообразований с ИБС констатируется в 7% случаев у мужского населения РФ [3, 4]. После хирургических вмешательств на органах брюшной полости осложнения в ранние сроки наблюдения в виде преходящей ишемии миокарда и нарушения ритма сердца встречаются в 7 - 35% случаев [4, 10, 11]. Инфаркт миокарда и острая сердечная недостаточность, очень часто обусловливая смерть больных, встречаются в 1,2 - 8,2% всех случаев проведения операций, а благоприятный исход при некрозе мышцы сердца регистрируется в 3 - 10% наблюдений [5].

После проведения больным радикальных хирургических вмешательств как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде поражение венечных артерий сердца остается самой частой причиной смерти, достигая 16%, а при мультифокальном атеросклерозе - еще больших значений [2]. Ряд авторов отмечают, что риск периоперационных осложнений со стороны коронарных сосудов можно уменьшить путем предварительной реваскуляризации миокарда [4, 6, 7, 8].

С 1987 по 1997 г. численность контингента больных онкологическими заболеваниями, страдающих также ИБС и которым выполнено коронарное шунтирование, возросло с 0,3 - 0,7% до 1,2 - 1,6% [9].

Последовательное проведение больным хирургического вмешательства по поводу рака желудка через несколько месяцев после реваскуляризации миокарда может оказаться тактически неоправданным по причине прогрессирования онкологического процесса [10]. В настоящее время многие исследователи склоняются к одномоментному воздействию на патологические субстраты при сочетании заболеваний сердечно-сосудистой и опухолей пищеварительной систем. Это, с одной стороны, обеспечивает своевременный онкологический радикализм, а с другой - исключает необходимость повторно подвергать больного хирургическому стрессу [11, 12, 13]. Негативно сказывается на результатах проведения сочетанных операций и применение искусственного кровообращения [7]. Многие авторы отмечают перспективность использования при сочетании хирургической патологии сердца и органов живота методик коронарного шунтирования без искусственного кровообращения и мини-инвазивных подходов [10, 12, 14]. Это, по мнению исследователей, способствует снижению ишемических и реперфузионных повреждений у больных онкологическими заболеваниями как при одномоментном хирургическом вмешательстве, так и при последовательном выполнении операций и позволяет реализовывать хирургические технологии в должном объеме, максимально безопасно и с наилучшими отдаленными результатами. При последовательном проведении операций без применения искусственного кровообращения появляется возможность сократить интервал между хирургическими вмешательствами, выполняемыми по поводу патологии сердца и злокачественного новообразования [8].

Анализ сведений, содержащихся в публикациях, освещающих проблемы оказания хирургической помощи больным онкологической патологией органов брюшной полости при конкурирующей ИБС, позволяет сделать вывод об отсутствии единых точек зрения специалистов на организацию и тактику лечения этой категории пациентов [4, 9, 11, 13]. Впечатления многих авторов об опыте оказания хирургической помощи больным с сочетанием ИБС и онкопатологии остаются неоднозначными, что порождает сложности в трактовке и оценке результатов оказания медицинской помощи больным данной категории и побуждает к целенаправленному анализу данных на эту тему.

Материалы и методы исследования

Основной причиной смертельных исходов в современном обществе продолжают оставаться заболевания ССС. В Санкт-Петербурге в 2009 г. показатель смертности по причине болезней кровообращения составил 59,5%, а в 2010 г. - 59,7%. Эти статистические параметры значительно превышают показатели смертности от онкологических заболеваний и травм, вместе взятых, при которых средние показатели смертности в 2009 и 2010 гг. составили 1010,2 и 1019,4 чел. на 100000 населения соответственно. В подобной ситуации сохраняется необходимость совершенствования организации системы оказания населению кардиологической и кардиохирургической помощи. С 2007 по 2011 г. в Санкт-Петербурге отмечается увеличение частоты выполнения высокотехнологичных видов медицинской помощи по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" за счет федерального бюджета с 2827 до 7034 случаев, что свидетельствует о несомненной активизации кардиохирургической деятельности. Вместе с тем это обстоятельство обусловливает и увеличение частоты случаев лечения больных с сочетанной патологией, нередко - в стадии декомпенсации. Последнее может обусловливать необходимость выполнения сразу нескольких хирургических вмешательств в течение одной госпитализации, в том числе и симультанно. В подобных случаях возможность оценки качества оказания медицинской помощи весьма затруднительна, особенно при негативных исходах заболевания. В качестве примера проанализированы данные об оказании медицинской помощи пациенту в 2010 г. в одной из больниц Санкт-Петербурга по поводу сочетания заболеваний хирургического профиля со стороны органов сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Больной М., 63 лет, житель Поволжья. С 56 лет страдал генерализованным атеросклерозом: ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим кардиосклерозом, цереброваскулярной болезнью, облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей на фоне гипертонической болезни III ст., риска 4, сердечной недостаточности, III функциональный класс (NYHA). В связи с этим неоднократно проходил стационарное лечение по месту жительства. В мае 2010 г. у больного возникли проявления синдрома малых признаков рака желудка. При ФГДС этот диагноз подтвержден (рис. 1). Для обследования и лечения по поводу онкологического заболевания прибыл в Санкт-Петербург.

Рис. 1. Эндоскопическое исследование желудка

больного М. Картина опухоли органа

19.07.2010 после незначительной физической нагрузки появилась интенсивная сжимающая боль за грудиной, не купирующаяся приемом нитроглицерина. В экстренном порядке доставлен в одну из многопрофильных больниц Санкт-Петербурга с клинической картиной дестабилизации течения ИБС. Тяжесть состояния больного при поступлении в стационар обусловливалась острым коронарным синдромом. Госпитализирован в отделение сердечно-сосудистой хирургии.

При коронарографии (20.07.2010) установлено критическое сужение основных ветвей коронарных артерий - субтотальный стеноз передней межжелудочковой (90%) и правой коронарной (85%) артерий (рис. 2).

В связи с бесперспективностью консервативного лечения основного заболевания онкологической природы, наличием нестабильной стенокардии, высоким риском развития фатального острого инфаркта миокарда, больному по жизненным показаниям 22.07.2010 осуществлены маммарокоронарный анастомоз (МКШ) передней межжелудочковой артерии и аортокоронарное шунтирование (АКШ) правой коронарной артерии на работающем сердце с использованием системы стабилизации миокарда. Выполнение операции и течение ближайшего послеоперационного периода прошли без осложнений.

Рис. 2. Коронарография больного М.

Субтотальный стеноз передней межжелудочковой (а)

и правой коронарной (б) артерий

На двенадцатые сутки после АКШ, учитывая отсутствие осложнений кардиохирургической операции и адекватную реабилитацию больного после нее, консилиумом врачей принято решение о возможности проведения радикального хирургического вмешательства по поводу злокачественного новообразования желудка.

В плановом порядке выполнена субтотальная резекция желудка. Заключение гистологического исследования препарата: тубулярная аденома с тяжелой дисплазией - интраэпителиальной неоплазией высокой степени (с очагом, построенным по типу Ca in situ) на фоне кишечной метаплазии эпителия желез. В краях резецированного желудка в слизистой оболочке дисплазии не выявлено.

На вторые сутки послеоперационного периода больной из отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) переведен в общехирургическое отделение. Однако на третьи сутки послеоперационного периода по контрольному дренажу из брюшной полости отмечено обильное поступление серозного содержимого. При аускультации живота - вялые перистальтические шумы кишечника. С течением времени нарастало вздутие живота, увеличивались показатели б-амилазы в крови до 268 ед./л, стали отмечаться симптомы раздражения брюшины. Становилось очевидным, что течение послеоперационного периода осложнилось панкреатитом.

05.08.2010 выполнена релапаротомия. Верифицирован геморрагический головчатый панкреонекроз, ограниченный ферментативный перитонит. Проведены санация и дренирование брюшной полости. Проводилась комплексная интенсивная терапия в условиях отделения ОАРИТ.

В дальнейшем послеоперационном периоде осуществлялись неоднократные программные релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости по поводу послеоперационного панкреонекроза, гнойного парапанкреатита, несостоятельности гастроэнтероанастомоза, местного перитонита:

- 06.08.2010 - релапаротомия, выявлена несостоятельность гастроэнтероанастомоза, санация, редренирование, ретампонирование брюшной полости, формирование подвесной еюностомы для энтерального питания;

- 08.08.2010 - программированная релапаротомия, санация, редренирование, ретампонирование брюшной полости. В связи с признаками дыхательной недостаточности через носовые ходы проведена интубация трахеобронхиального дерева для проведения вспомогательной вентиляции легких;

- 09.08.2010 - пункция плевральной полости слева в связи с экссудативным плевритом;

- 10.08.2010 - программированная ререлапаротомия, санация, редренирование, ретампонирование брюшной полости;

- 11.08.2010 - программированная ререлапаротомия, санация, редренирование, ретампонирование брюшной полости;

- 12.08.2010 - нижняя трахеотомия в связи с продленной искусственной вентиляцией легких;

- 13.08.2010 - программированная ререлапаротомия, санация, редренирование, ретампонирование брюшной полости;

- 14.08.2010 - программированная ререлапаротомия, санация, диагностирована несостоятельность подвесной еюностомы, что обусловило необходимость резекции тонкой кишки с энтероэнтероанастомозом и формированием разгрузочной еюностомы;

- 17 и 18.08.2010 - программированные ререлапаротомии, санация брюшной полости.

Во время пребывания в ОАРИТ больному проводилась интенсивная терапия, включающая введение антибактериальных, ангиотропных средств, коррекцию анемии, гипопротеинемии, водно-электролитного баланса. Осуществлялось симптоматическое лечение, устранение явлений дыхательной недостаточности, санационные бронхоскопии, энтеральное и парентеральное питание, трансфузии свежезамороженной плазмы, эритроцитарной взвеси, белковых препаратов (альбумин). Ежедневно осуществлялись перевязки.

Состояние пациента оставалось тяжелым, однако отмечалась некоторая положительная динамика в течении послеоперационного перитонита, в частности, произошло четкое отграничение гнойно-воспалительного процесса в верхнем этаже брюшной полости.

Вместе с тем, несмотря на комплексное лечение, нарастали явления полиорганной недостаточности. Через 17 суток (19.08.2010) после субтотальной резекции желудка, неоднократных операций на органах брюшной полости внезапно произошла остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия оказались безуспешны. Констатирована смерть пациента, причина которой - острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Обсуждение результатов

Анализируя материалы представленного наблюдения, можно заключить, что на вопросы о своевременности диагностики и лечения больных с патологией сердечно-сосудистой и пищеварительной систем не всегда имеются однозначные ответы.

Развитие у пациента двух жизнеугрожающих конкурирующих заболеваний (ИБС, проявляющейся нестабильной стенокардией и острым коронарным синдромом на фоне гипертонической болезни III ст. с риском 4, сердечной недостаточностью III ф. к. по NYHA) и злокачественной опухоли желудка (умеренно дифференцированная аденокарцинома)) обусловливало необходимость как по причине одного, так и по причине другого заболевания проведения хирургического вмешательства. Последнее можно было бы проводить этапно: вначале - устранение нарушений коронарного кровообращения с реваскуляризацией миокарда и в последующем - удаление злокачественной опухоли. Однако высокий риск прогрессирования в раннем послеоперационном периоде хронической ишемической болезни органов пищеварения у пациента с системным липидным дистресс-синдромом, вероятно, обусловил развитие осложнений в виде геморрагического панкреонекроза, оментобурсита, парапанкреатита, несостоятельности гастроэнтероанастомоза и послеоперационного перитонита. Очевидно, что снижению иммунного ответа способствовали также генерализация инфекции, развитие абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. В определенном смысле хирурги оказались "заложниками" ситуации. У врачей на всех этапах имелись основания отказать данному пациенту в проведении радикальных мероприятий медицинской помощи: по месту жительства больного кардиохирурги воздержались от проведения операции из-за наличия онкопатологии, а хирурги-онкологи не рискнули оперировать пациента из-за критического поражения атеросклерозом сосудов сердца.

Нельзя не согласиться с тем, что МКШ и АКШ (операция IV ст. сложности) выполнены своевременно и по показаниям (нестабильная стенокардия на фоне критических сужений основных ветвей коронарных артерий). Абсолютных противопоказаний к проведению срочной операции по реваскуляризации миокарда не было.

Операция по поводу аденокарциномы желудка также выполнена по показаниям, так как у больного диагностирована опухоль желудка. Проведение хирургического вмешательства осуществлено технически правильно. Однако, как показало дальнейшее развитие ситуации, срок осуществления операции по поводу рака желудка, по-видимому, оказался не совсем оптимальным. Хирурги осуществляли субтотальную резекцию желудка на фоне тяжелого состояния пациента, с большой степенью риска для жизни. Нельзя не допустить, что операции в подобной ситуации, вероятно, целесообразнее было бы осуществлять симультанно. В противном случае срок в 12 дней перерыва между операциями может казаться недостаточным. При симультанном варианте выполнения хирургических вмешательств можно было бы минимизировать возможность развития послеоперационных осложнений. Однако при лечении больного безапелляционно нельзя было создать условия для предупреждения характерных послеоперационных осложнений в желудочной хирургии, обусловивших в конечном итоге летальный исход и перерасход ресурсов в процессе лечения.

Развившиеся осложнения в раннем послеоперационном периоде диагностированы своевременно. Хирургическая тактика устранения этих осложнений верная. Явления послеоперационного перитонита явно регрессировали (произошло отграничение процесса, сформировался наружный свищ). Однако у больного не хватило жизненных ресурсов организма.

Анализируя представленное клиническое наблюдение, нельзя не отметить ряд упущений в организации оказания медицинской помощи. Качество оказания медицинской помощи больному нельзя признать надлежащим, и оно должно быть отнесено ко II классу по В. Ф. Чавпецову [15], поскольку проведение повторной операции в ранние сроки можно в определенной мере считать дефектом тактики. Некоторым ее оправданием может служить то, что на момент проведения второй операции данных о том, что у больного опухоль можно было квалифицировать как рак in situ, не было. Хотя было известно, что опухоль характеризовалась экзофитным ростом.

Первая операция завершилась без осложнений. Реваскуляризация миокарда оказалась выполненной. Заверения кардиологов об устранении операционных рисков со стороны сердца нельзя не считать убедительными. Решение о проведении второй операции принималось коллегиально и было взвешенным.

Операция по поводу рака желудка выполнена на фоне остаточных воспалительных реакций от предыдущего (кардиохирургического) вмешательства. Последнее подтверждается констатацией (при анализе крови пациента) умеренного лейкоцитоза - 13 x 109/л, повышенного уровня фибриногена. Немаловажен факт использования для оценки риска операции только шкал степени угрозы факторов анестезиологического пособия без использования градаций, с помощью которых можно прогнозировать риск развития осложнений непосредственно хирургического вмешательства. К одной из таких шкал относится индекс коморбидности Чарлсона. В нем заложен ряд параметров (возраст больных, данные анамнеза (инсульт, инфаркт), сведения о признаках атеросклеротического поражения сосудов с указанием бассейнов и др.), значимость которых выражена в баллах. Последние суммируются, и при значениях индекса 6 и более хирурги получают своеобразное предупреждение о риске. С его оценкой оперирующий хирург в доступной форме должен ознакомить больного и его родственников, которые, соглашаясь на проведение операции, должны осознавать вероятность развития негативных последствий, что также является аргументом при отстаивании правильности своих действий. В анализируемом случае при ретроспективном пересчете параметров шкалы прогноза по Чарлсону индекс риска составил бы 6 - 7 баллов, что подразумевает развитие осложнений с вероятностью более 90%. Высокая вероятность развития осложнений хирургии у пациента объясняется констатацией атеросклероза III стадии, т. е. патологического состояния, при котором выявлено критическое поражение сосудов трех бассейнов: церебрального, коронарного и нижних конечностей.

В процессе лечения пациента ресурсы диагностики не были использованы полностью. Так же как не оценено в полной мере состояние висцерального кровообращения. Если бы такие оценки были бы проведены, то их результаты и анализ могли побудить хирургов к отсрочке проведения второй операции на 2 - 4 недели. Хотя это не означает, что осложнения удалось бы предотвратить вообще, поскольку коморбидность была весьма выражена, а после проведения субтотальной резекции по поводу рака желудка, даже без предварительной реваскуляризации миокарда, тяжелые послеоперационные осложнения возникают нередко.

Естественно предполагать, что в анализируемом наблюдении большинство ресурсов организма больного максимально были мобилизованы на преодоление последствий операции АКШ.

Обе операции выполнены больному квалифицированно и технически правильно, но даже при безупречном соблюдении технологий их проведения осложнения хирургических вмешательств были прогнозируемы. Компликации диагностированы своевременно. Хирургическая тактика их устранения - правильная. Комплексная терапия по программе лечения абдоминального сепсиса: коррекция кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, интенсивная заместительная, трансфузионная, инфузионно-детоксикационная, антисекреторная, антибактериальная, симптоматическая терапия - проводилась адекватно состоянию.

Несомненно, в процессе оказания медицинской помощи больному были допущены дефекты сбора информации, диагноза, лечения. Однако они непосредственно не могли индуцировать летальный исход.

Заключение

Факт не всегда обоснованного подхода в лечении больных с сочетанием заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем не удивителен. Оказание медицинской помощи больным с сочетанной патологией, когда необходимо использовать симультанные хирургические вмешательства, - непростое лечебно-диагностическое мероприятие. Сам факт сочетания патологии венечных артерий сердца и злокачественного новообразования желудка, обусловливающий необходимость выполнения операций без какого-либо промедления, встречается, и относительно нередко. Проблемы, обусловленные сложностью интерпретации полученных данных, а также затруднения в выборе тактики лечения больных с такой сочетанной патологией у специалистов, к которым обратился пациент, непростые. Вместе с тем в Санкт-Петербурге, где проживает значительный контингент людей пожилого и старческого возраста, и в России в целом сотрудники медицинских учреждений не застрахованы от преодоления проблем оказания медицинской помощи контингенту таких пациентов. Судьба этой сложной категории больных зависит от грамотных и последовательных действий специалистов, участвующих в лечебно-диагностическом процессе. Проводя детальный анализ результатов обследования таких пациентов в каждом конкретном клиническом наблюдении, можно своевременно принимать наиболее верные тактические решения по лечению сложной категории больных с сочетанной патологией сердца и желудка.

Список литературы

1. Лукин А. А. Проблемы диагностики и лечения ассоциированных онкологических заболеваний и атеросклеротических изменений артерий // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных: Сб. науч. тр. Челябинск, 2002. С. 65 - 66.

2. Андрущук В. В. Симультанное хирургическое лечение злокачественных новообразований различных локализаций и конкурирующей ишемической болезни сердца // Белорус. мед. журн. 2005. N 3. С. 13.

3. Davydov M., Akchurin R., Gerasimov S. et al. Simultaneous operations in thoraco-abdominal clinical oncology // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. Vol. 20. N 5. P. 1020 - 1024.

4. Долгов И. М. Современные подходы к лечению ишемической болезни сердца у онкологических больных: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1999.

5. Howell S. J., Sear Y. M., Yeates D. et al. Risc factors for cardiovascular death after elective surgery under general anaesthesia // Br. J. Anaesth. 1998. Vol. 80. N 1. P. 14 - 19.

6. Симультанные операции на открытом сердце и органах брюшной полости / Под ред. В. И. Шумакова. М.: Профиль, 2006. 216 с.

7. Crawford E. S., Morris G. C., Howell J. F. et al. Operative risk in patients with previous coronary bypass // Ann. Thorac. Surg. 1978. Vol. 26. N 3. P. 215 - 217.

8. Sabik J. F., Gillinov A. M., Blackstone E. H. et al. Does off-pump coronary surgery reduce morbidity and mortality // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. Vol. 124. N 4. P. 698 - 707.

9. Давыдов М. И., Акчурин Р. С., Герасимов С. С. и др. Хирургическое лечение онкологических больных с выраженной сердечно-сосудистой патологией // Вест. Рос. АМН. 2004. N 12. С. 3 - 6.

10. Давыдов М. И., Акчурин Р. С., Герасимов С. С. и др. Современные подходы в хирургическом лечении онкологических больных в условиях выраженной ишемической болезни сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. N 5. С. 21 - 24.

11. Kamiike W., Miyata M., Izukura M. et al. Simultaneous surgery for coronary artery disease and gastric cancer // World J. Surg. 1994. Vol. 18. N 6. P. 879 - 881.

12. Suzuki K., Miyamoto M., Ikeda N. et al. Simultaneous surgery for unstable angina and gastric cancer: a case report // Kyobu Geka. 2001. Vol. 54. N 4. P. 305 - 309.

13. Zielinski J., Javorski R., Pawlaczyk et al. Simultaneous surgery for critical aortic stenosis and gastric cancer: a case report // World. J. Gastroenterol. 2010. Vol. 16. N 9. P. 1161 - 1164.

14. Magee M. G., Jablonski K. A., Stamou S. C. et al. Elimination of cardiopulmonary bypass impoves early survival for multivessel coronary artery bypass patients // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 73. N 4. P. 1196 - 1202.

15. Чавпецов В. Ф., Михайлов С. М. Опыт организации экспертной деятельности для управления качеством медицинской помощи // Система управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Первые результаты и проблемы развития: Сб. науч.-практ. работ. СПб., 2007. С. 56 - 58.

------------------------------------------------------------------

Название документа