Единоличное и комиссионное ведение пациента по законодательству Российской Федерации

(Мохов А. А.) («Медицинское право», 2014, N 2) Текст документа

ЕДИНОЛИЧНОЕ И КОМИССИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

А. А. МОХОВ

Мохов Александр Анатольевич, доктор юридических наук, профессор Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА).

В статье рассматриваются клинические ситуации, когда все или часть этапов лечебно-диагностического процесса осуществляются лечащим врачом единолично либо с привлечением других врачей. Предлагается законодательно закрепить принцип сочетания единоличного и комиссионного ведения пациента, особенности коллегиального ведения пациента.

Ключевые слова: единоличное ведение пациента, лечащий врач и врач-консультант, врачебная комиссия, консилиум, лечащий врач и заведующий отделением, единоличное и коллегиальное ведение пациентов как принцип медицинского права.

Individual and commission management of a patient in accordance with the legislation of the Russian Federation A. A. Mokhov

The article concerns clinical settings when all or a part of stages of diagnostic and treatment process are effectuated by the doctor in charge individually or jointly with other doctors. The author proposes to legislatively consolidate the principle of combination of individual and commission management of a patient, peculiarities of collegial management of a patient.

Key words: individual management of a patient, doctor in charge and consulting doctor, medical commission, board of doctors, doctor in charge and head of the department, individual and collegial management of patients as a principle of medical law.

История медицины свидетельствует о том, что многие столетия лечебно-диагностический процесс осуществлялся исключительно лечащим врачом. Иные лица если и привлекались к ведению больных, то их роль всегда была вспомогательной, второстепенной. Помощники врача действовали в соответствии с его указаниями и под его контролем. С развитием медицины, внедрением в повседневную практику достижений науки и техники, усложнением социальных связей, необходимостью защиты как частных, так и публичных интересов в сфере охраны здоровья граждан начинают меняться и технологии оказания медицинской помощи пациентам. В настоящее время в лечебно-диагностическом процессе заняты десятки специалистов различной специализации и квалификации (лечащие врачи, заведующие отделениями, врачи-консультанты, врачи-лаборанты, фельдшеры, медицинские сестры и др.). В связи с изложенным, для обеспечения стабильности отношений в сфере охраны здоровья граждан требуется не только определить профессиональные роли каждого медицинского работника, участвующего в лечебно-диагностическом процессе, но и прописать их на формальном уровне, определив права, обязанности и ответственность каждого участника сложного правоотношения. Данная работа только начата законодателем. В настоящее время ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Основы) содержит такие категории, как лечащий врач, врачебная комиссия, консилиум. В пункте 15 ст. 2 Основ дается понятие лечащего врача, под которым понимают врача, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Лечащему врачу также посвящена ст. 70 Основ, где законодателем предпринимается попытка определить правовой статус данного субъекта правоотношений. В систематизированном виде правовой статус лечащего врача до настоящего времени четко не закреплен. Отдельные обязанности лечащего врача вытекают из обязанностей любого медицинского работника, некоторые — из обязанностей медицинской организации (однако могут быть эффективно реализованы именно лечащим врачом). Анализ действующего законодательства и сложившейся медицинской практики позволяет назвать следующие обязанности лечащего врача: — принять к ведению пациента (в силу приказа руководителя (подразделения или организации), сложившейся практики, по просьбе пациента) <1>; ——————————— <1> Пункт 1 ч. 5 ст. 19, ч. 1 ст. 70 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— получить информированное согласие пациента на медицинское вмешательство или отказ от него (за исключением установленных законом случаев) <2>; ——————————— <2> Статья 20 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— предоставить пациенту достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, лицах, оказывающих медицинскую помощь, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях <3>; ——————————— <3> Пункт 4 ч. 1 ст. 74, п. п. 6 и 7 ч. 1 ст. 79 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— установить диагноз <4>; ——————————— <4> Часть 5 ст. 70 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— организовывать и непосредственно оказывать медицинскую помощь <5>; ——————————— <5> Пункт 15 ст. 2, ст. ст. 37, 70, 71, п. 1 ч. 2 ст. 73 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Приказ Минздрава РФ от 3 августа 1999 г. N 303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»; Приказ Минздрава РФ от 30 декабря 2003 г. N 620 «Об утверждении протоколов «Ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями»; Приказ Минздрава РФ от 20 августа 2003 г. N 415 «Об утверждении Протокола ведения больных «Гонококковая инфекция»; Приказ Минздрава РФ от 27 мая 2002 г. N 164 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность».

— совершенствовать свои профессиональные знания и навыки, профессиональное мастерство <6>; ——————————— <6> Часть 1 ст. 71, п. 3 ч. 2 ст. 73 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— применять в своей профессиональной деятельности средства и методы, отвечающие всем предъявляемым требованиям <7>; ——————————— <7> Статья 37, п. 5 ч. 1 ст. 79 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; ст. 13 ФЗ от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»; ч. ч. 4 и 5 Постановления Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)».

— предоставлять в установленном порядке информацию о состоянии здоровья пациента (должностным лицам медицинской организации, представителям пациента, иным органам и их должностным лицам) <8>; ——————————— <8> Статья 13, п. 9 ч. 1 ст. 79 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— приглашать (по инициативе пациента, в случаях, установленных нормативно-правовыми актами) для консультаций врачей-специалистов <9>; ——————————— <9> Часть 2 ст. 70 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— обращаться в установленных законодательством случаях во врачебную комиссию <10>; ——————————— <10> Статья 48 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

— созывать при необходимости консилиум <11>; ——————————— <11> Часть 2 ст. 70 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— в установленном порядке назначать лекарственные препараты и выписывать их на рецептурных бланках (за исключением лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта на лекарственный препарат) <12>; ——————————— <12> Пункт 4 ч. 2 ст. 73 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— сообщать уполномоченному лицу медицинской организации информацию обо всех случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, о серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с другими лекарственными препаратами, которые были выявлены при проведении клинических исследований и применении лекарственных препаратов <13>; ——————————— <13> Пункт 5 ч. 2 ст. 73 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— сообщать уполномоченному лицу медицинской организации информацию обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий <14>; ——————————— <14> Пункт 5 ч. 2 ст. 73 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— предоставлять пациенту информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в случаях участия организации в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи) <15>; ——————————— <15> Пункт 1 ч. 2 ст. 79 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— информировать пациента о возможностях получения рекомендуемых лекарственных препаратов, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, заменителей грудного молока без взимания платы в соответствии с действующим законодательством <16>; ——————————— <16> Часть 4 ст. 70 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— проводить пропаганду здорового образа жизни, санитарно-гигиеническое просвещение, в том числе давать рекомендации для курящего пациента о прекращении потребления табака <17>. ——————————— <17> Пункт 4 ч. 2 ст. 79 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; ч. 4 ст. 17 ФЗ от 23 февраля 2013 г. N 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака».

На лечащих врачей отдельных специальностей могут возлагаться и другие обязанности. Лечащий врач вправе: — обращаться за помощью и советом к коллегам, если этого требуют интересы пациента <18>; ——————————— <18> Часть 2 ст. 70, ч. 1 ст. 71 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— отказаться от ведения конкретного пациента (за исключением случаев, установленных законом) <19>; ——————————— <19> Часть 3 ст. 70 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— в установленном законом порядке страховать профессиональные риски <20>. ——————————— <20> Пункт 7 ч. 1 ст. 72, п. 10 ч. 1 ст. 79 ФЗ от 23 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Лечащим врачам отдельных специальностей могут предоставляться дополнительные права. Например, в соответствии с ч. 3 ст. 37 Закона РФ от «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», лечащий врач вправе обращаться с ходатайством перед администрацией психиатрического учреждения об ограничении отдельных прав пациента в интересах их здоровья или безопасности, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц. Стандартной или базовой является ситуация, когда ведение пациента (наблюдение, обследование, постановка диагноза и др.) осуществляется лечащим врачом самостоятельно. Однако, как показал анализ обязанностей лечащего врача и его прав, единоличное ведение пациента осуществляется в определенных границах, пределах. Комиссионное (т. е. с привлечением других врачей) ведение пациента (отдельных этапов лечебно-диагностического процесса) может осуществляться как по инициативе лечащего врача и/или пациента, так и в силу возложенной на него нормативно-правовыми актами федерального и регионального уровня, локальными актами организации обязанности. Врача-консультанта лечащий врач привлекает: по собственной инициативе, когда им выявлена сопутствующая патология, имеются подозрения относительно имеющихся заболеваний и патологических состояний; по просьбе пациента; в силу требований действующих правовых актов. Первые два основания прямо вытекают из норм действующих Основ, последнее — из требований подзаконных актов <21>. ——————————— <21> См., напр.: п. 2.1.2 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 февраля 2007 г. N 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»; Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 15 марта 2012 г. N 190 «О взаимодействии врачей-дерматовенерологов с врачами смежных специальностей (неврологами, психиатрами, наркологами, офтальмологами, оториноларингологами) при выявлении нейросифилиса и тактике ведения больных».

Представляется важным заметить, что в силу ч. 2 ст. 70 Основ рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Во врачебную комиссию врач обращается (подает документы и т. п.) в случаях, прямо установленных действующим законодательством. В соответствии со ст. 48 Основ, врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей. Комиссия является постоянно действующим органом. Решение врачебной комиссии по конкретному вопросу (вопросам) оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента. Более детально функции врачебной комиссии и порядок ее создания и деятельности определены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации». Следует также отметить, что отдельные функции врачебной комиссии могут определяться не только Основами и принимаемыми в соответствии с ними подзаконными актами, но и иными федеральными законами. Так, в соответствии со ст. 11 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», лечение психически больных применяется по решению комиссии врачей-психиатров при их недобровольной госпитализации, а также при применении принудительных мер медицинского характера. В силу п. 7 ст. 83 ФЗ от 5 апреля 2013 г. N 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», заказчик вправе осуществлять закупку путем проведения запроса предложений по решению врачебной комиссии в случаях осуществления закупок лекарственных препаратов, которые необходимы для назначения пациенту при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям). В целом анализ функций врачебной комиссии показывает, что она создается не только в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам, как это отмечается в Основах и одноименном Приказе Минздрава РФ, но и с целью обеспечения публичных интересов в сфере охраны здоровья граждан, недопущения возможных злоупотреблений лечащими врачами, снижения числа правонарушений (в том числе коррупционной направленности). Консилиум врачей — это совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию, а также для решения иных вопросов, предусмотренных действующими Основами. Иными словами, консилиумом является процедура, когда для решения возникшей у лечащего врача сложной проблемы собирается ряд врачей-специалистов. Законодатель говорит о том, что консилиум врачей, в отличие от врачебной комиссии, созывается только по инициативе лечащего врача. Однако в дальнейшем законодатель противоречит сам себе. Если в соответствии с ч. 4 ст. 48 Основ консилиум, в отличие от врачебной комиссии, созывается только по инициативе лечащего врача, то уже в ч. 2 ст. 70 Основ лечащий врач созывает консилиум для целей, установленных ч. 4 ст. 47 настоящего Федерального закона, т. е. в случаях изъятия органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора. Упоминание о консилиуме, проводимом в обязательном порядке, есть и в ч. 3 ст. 66 Основ: «Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет». В подзаконных актах также можно встретить указание на обязательность проведения консилиума в определенных клинических случаях <22>. ——————————— <22> См., напр.: п. 17 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 октября 2009 г. N 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»; п. 17 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы».

Законодателю следует более четко разделить компетенцию консилиума и врачебной комиссии, выделив общее и особенное в работе каждой из комиссий. В соответствии с действующими Основами, решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. Если у кого-либо из участников консилиума имеется особое мнение, то оно заносится в протокол. В отличие от врачебной комиссии, порядок созыва и организации деятельности консилиума в настоящее время нормативно не определен. Такой порядок в отсутствие федеральных и региональных актов может быть разработан и утвержден на уровне медицинских организаций. Важное место в правильной организации лечебно-диагностического процесса наряду с лечащим врачом занимает заведующий профильным отделением, в котором находится пациент. Действующие Основы вовсе не упоминают данного субъекта лечебно-диагностического процесса, в то время как в клинической практике большинство вопросов, которые возникают у лечащего врача, особенно молодого, с малым опытом работы, разрешаются (снимаются) именно заведующим отделением. В судебно-следственной практике по делам о возмещении вреда, причиненного здоровью или жизни пациента, зачастую приходится решать вопрос не только о правовой квалификации деяний (действий или бездействия) лечащего врача, но и заведующего отделением. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», заведующий структурным подразделением (отделом, отделением, лабораторией, кабинетом, отрядом) — врач-специалист должен осуществлять: — руководство деятельностью структурного подразделения медицинской организации в соответствии с положением о структурном подразделении, его функциями и задачами; — расстановку кадров на рабочих местах и их использование в соответствии с квалификацией, действующим законодательством, имеющейся материально-технической базой; — контроль за работой персонала структурного подразделения, качеством проводимого лечения, за соблюдением стандартов медицинской помощи при выполнении медицинским персоналом перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации, для лечения заболевания, состояния больного, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. К заведующему отделением предъявляются следующие требования к квалификации: — высшее профессиональное (медицинское) образование, послевузовское профессиональное образование и (или) дополнительное профессиональное образование и сертификат специалиста по специальности; — стаж работы по специальности не менее пяти лет. Традиционной формой лечебной работы (помимо ведения своих собственных пациентов как лечащим врачом) являются клинические обходы заведующего отделением и консультирование лечащих врачей отделения. Данное направление деятельности заведующих отделениями, несмотря на их практическую пользу, значимость для пациентов, в настоящее время не имеет закрепления на уровне Основ, что можно отнести к их недостаткам. Лишь в отдельных подзаконных актах прямо упоминается обязанность проведения обходов больных заведующим отделением <23>. ——————————— <23> См.: п. 3.2 Положения об организации деятельности заведующего отделением острых отравлений (утв. Приказом Минздрава РФ от 8 января 2002 г. N 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации»); п. 8 Примерного положения о заведующем отделением неотложной наркологической помощи (утв. Приказом Минздравмедпрома РФ от 29 ноября 1994 г. N 256 «Об организации отделений (палат) неотложной наркологической помощи»).

Некоторые заведующие отделениями из врачей-клиницистов в силу возложения на них ряда дополнительных обязанностей (подготовка различных документов, контроль качества медицинской помощи, соблюдения существующих нормативов и др.) фактически превратились в администраторов. Такая практика не способствует повышению качества лечебно-диагностического процесса, своевременному принятию лечащим врачом и заведующим отделением необходимых (иногда одновременно и срочных) решений. Несмотря на изложенные недостатки в правовой регламентации отношений по единоличному и комиссионному ведению пациента, можно сделать вывод о том, что в настоящее время заложены предпосылки к разграничению порядка ведения пациента лечащим врачом в тех или иных клинических ситуациях. Необходима дальнейшая работа по более четкому закреплению прав и обязанностей субъектов лечебно-диагностического процесса, разграничению полномочий лечащего врача, врача-консультанта, заведующего отделением, врачебной комиссии и консилиума. Полагаю, что для науки медицинского права, медицинской и правоприменительной практики будет полезным выделить принцип сочетания единоличного и комиссионного ведения пациента. Под принципом сочетания единоличного и комиссионного ведения пациента следует понимать правило, в соответствии с которым в зависимости от определенных действующим законодательством признаков (критериев) лечебно-диагностический процесс (полностью или его отдельные этапы) осуществляется либо лечащим врачом единолично, либо с привлечением других врачей. Принцип сочетания единоличного и комиссионного ведения пациента может быть охарактеризован как организационно-функциональный. Он проявляет свое действие в организации оказания медицинской помощи, функциональном распределении прав и обязанностей, сфер ответственности субъектов лечебно-диагностического процесса.

——————————————————————

Название документа

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *