Мошенничество в медицинской системе США: организационно-правовые аспекты противодействия

(Трунцевский Ю. В., Саркисян К. А., Янюк Д. А.) ("Медицинское право", 2014, N 2) Текст документа

МОШЕННИЧЕСТВО В МЕДИЦИНСКОЙ СИСТЕМЕ США: ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ

Ю. В. ТРУНЦЕВСКИЙ, К. А. САРКИСЯН, Д. А. ЯНЮК

Трунцевский Юрий Владимирович, доктор юридических наук, профессор, заместитель заведующего кафедрой "Анализ рисков и экономическая безопасность" Финансового университета при Правительстве РФ.

Саркисян Ксения Арменовна, сотрудник "ВСК-страхования".

Янюк Дарья Александровна, стажер Ernst&Young; (Москва).

Вопросы противодействия преступности в сфере реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" в Российской Федерации с момента принятия решения о необходимости их государственного регулирования приобрели особую актуальность. Обозначить основные направления повышения эффективности мер по предупреждению мошенничества в системе здравоохранения поможет изучение опыта зарубежных стран, в частности США, где за последние десятилетия накопилась позитивная законодательная и правоприменительная практика.

Ключевые слова: здравоохранение, преступность, мошенничество, противодействие, зарубежный опыт.

Fraud in the medical system of the USA: organizational-law aspects of counteraction Yu. V. Truntsevskij, K. A. Sarkisyan, D. A. Yanyuk

Issues of counteraction of crime in the sphere of realization of the priority national project "Health" in the Russian Federation from the moment of taking decision on the necessity of state regulation thereof have become topical. Basic guidelines for improvement of efficiency of measures for prevention of fraud in the system of health can be determined with the help of practices of foreign countries, for example the USA, where positive legislation and law-application practice have recently emerged.

Key words: healthcare, crime, fraud, counteraction, foreign practices.

Активно проводимый Россией курс по обеспечению восстановления и дальнейшему развитию сферы здравоохранения требует все больших и больших финансовых вложений. Учитывая, что реализация данного направления деятельности государства является бюджетным финансированием социальной сферы, приходится констатировать достаточное активное проявление в указанной области такого социально негативного явления, как мошенничество <1>. -------------------------------- <1> См. также: Двоеглазов В. А. Криминологическая характеристика личности преступника, совершающего преступления коррупционной направленности в фармацевтической сфере // Медицинское право. 2012. N 4. С. 28 - 33; Кузнецов А. П. Рецензия на монографию: Никитина И. О. Ответственность за преступления в сфере здравоохранения: вопросы правоприменения и совершенствования законодательства. Н. Новгород, 2008. 231 с. // Медицинское право. 2010. N 2. С. 44 - 48; Сучкова Т. Е. О юридической ответственности медицинских работников при совершении ими профессиональных правонарушений // Медицинское право. 2011. N 6. С. 33 - 41.

Данное положение подтверждается существующей правоприменительной практикой. Так, сотрудниками органов внутренних дел выявляются преступления, ответственность за которые предусмотрена ст. 159 УК РФ. Наиболее характерными из них являются противоправные деяния, связанные с выполнением мероприятий в рамках реализации приоритетного национального проекта "Здоровье", как то: хищения бюджетных средств в результате надлежащего исполнения обязательств по договору поставки медицинской техники и множество иных способов. Так, например, в контролирующие органы подаются фиктивные сведения о выполнении показателей работы лечебным учреждением. В результате территориальным фондом обязательного медицинского страхования перечисляются бюджетные средства на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной иммунизации работающих граждан, и на приобретение расходных материалов <2>. -------------------------------- <2> См.: Алексеева В. М., Шастин И. В. Правовые основы дополнительной диспансеризации работающего населения в рамках Национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения // Медицинское право. 2007. N 4. С. 6 - 9.

В ходе проведения проверок сотрудниками ОВД устанавливается, что иммунизация в заявленных объемах не проводилась, неиспользованная вакцина в целях сокрытия данного факта уничтожалась либо похищалась работниками медицинских учреждений. При этом характерной особенностью совершения данных преступлений является их тесная связь с коррупционными деяниями со стороны должностных лиц региональных органов власти и органов местного самоуправления, от деятельности которых зависит принятие решений по распределению бюджетных денежных средств. В этой связи предлагается усилить контроль за расходованием выделяемых бюджетных средств в деятельности медицинского персонала, участвующего в реализации таких направлений национального проекта "Здоровье", как иммунизация и диспансеризация населения посредством совершенствования внутреннего и межведомственного взаимодействия правоохранительных органов путем заключения между ФОМС, ФСС РФ и органами внутренних дел МВД России многосторонних соглашений об обязательном предоставлении информации о нарушении действующего законодательства, допущенных при оплате реестров <3>, и ряд других организационно-правовых мер <4>. -------------------------------- <3> См.: Бахирев А. А. Криминологические и уголовно-правовые средства противодействия мошенничеству, присвоению или растрате в сфере реализации национального проекта "Здоровье": Автореф. дис. ... к. ю.н. М., 2013. <4> См., напр.: Приказ Генеральной прокуратуры РФ от 7 июня 2011 г. N 168 "Об утверждении и введении в действие статистического отчета "Сведения о работе прокурора в сфере реализации приоритетных национальных проектов" и Инструкции по его составлению"; Шекшуев А. Ю. Обеспечение инвестиционной безопасности при реализации национальных проектов. URL: http://www. rusnauka. com/14_ENXXI_2012/ Economics/15_110563.doc. htm; Реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" (2009 - 2012 годы). URL: http://www. epidemiolog. ru/ health/2274468.html и др.; Аблин М. В., Бобров О. Е. Медицинские преступления: правда и ложь. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. 200 с. // Медицинское право. 2006. N 2. С. 51 - 52; Григорьев Ю. И. Организационно-правовые принципы осуществления реформ в сфере охраны здоровья населения (зарубежный опыт) // Медицинское право. 2007. N 2. С. 9 - 13.

Вместе с тем обозначить основные направления повышения эффективности мер по предупреждению мошенничества в сфере здравоохранения может позволить изучение опыта зарубежных стран <5>. -------------------------------- <5> См. также: Должностные преступления и проявления коррупции в сфере здравоохранения. Научное издание. Колл. авторов: Сергеев Ю. Д., Трунцевский Ю. В. и др. / Под общ. ред. член-корр. РАМН, проф. Ю. Д. Сергеева и д. ю.н. Ю. В. Трунцевского. М.: Юрист, 2004; Сергеев Ю. Д. Знание медицинского права необходимо каждому медику // Персона. 2008; Бевеликова Н. М. Правовое обеспечение реформ здравоохранения: опыт Китая, России, США // Медицинское право. 2011. N 3. С. 7 - 16.

В частности, в последние десятилетия в США наблюдается увеличение объемов мошенничества в сфере медицины, что вызвало повышенный интерес к этой проблеме правительства страны. В 1989 г. Национальная ассоциация противодействия мошенничеству и злоупотреблению в сфере здравоохранения объявила, что из потраченных 590 млрд. долл. на здравоохранение от 10 до 25% пришлось на долю мошенников, что приблизительно составляет 60 - 150 млрд. долл. <6>. Согласно данным Торгово-промышленной палаты, в настоящее время годовой объем мошенничества в сфере здравоохранения США составляет 100 - 170 млрд. долл. -------------------------------- <6> См.: Bailey, N. Loe Is fraud driving up your dental care costs? Business & Computers; Health (April 2009).

Отмечается <7>, что стоматология не защищена от мошенничества и злоупотребления, и статистические данные по этой отрасли вызывают крайнее беспокойство. В 2006 г. из бюджета было выделено более чем 101 млрд. долл. на "зубную" отрасль. За счет мошенничества 3% бюджета было похищено, это составляет около 10,1 млрд. долл., что превышает аналогичные данные о потерях в сфере банковского мошенничества <8>. -------------------------------- <7> См.: A Review of Healthcare Fraud and Abuse in America. AAOMS Committee on Healthcare & Advocacy. 3/1/2011. <8> Stewart, C. www. profilermag. com. Preventing Dental Fraud 10 Executive Strategies.

В США в 1986 г. в ответ на столь грандиозные объемы похищенных денежных средств был принят закон "О фальсификации правопритязаний" (The False Claims Act), который предписывает мошенникам наказание в виде возмещения в тройном размере средств, полученных преступным путем. В 1993 г. генеральный прокурор в одном из выступлений заявил, что отныне борьба с мошенничеством и злоупотреблением в сфере здравоохранения является приоритетной для Министерства юстиции. США всерьез начали борьбу против преступного получения денег, приняв закон "О страховании здоровья и медицинской ответственности" (1996), определяющий Программу контроля мошенничества и злоупотребления в сфере здравоохранения. Так, в 2007 г. на данную программу из федерального бюджета было выделено 248459000 долл. Служба здравоохранения и социального обеспечения в рамках программы контроля мошенничества и злоупотребления в сфере здравоохранения подсчитала, что между сбором необоснованных претензий и усилением надзора за годы с 1997 по 2007 мошенничество в медицине составило 39 млрд. долл. В настоящее время общие ежегодные потери от мошенничества в медицине в США сократились не больше чем на 5%. С ростом числа случаев мошенничества увеличивается и объем работы для Департамента по уголовным и гражданским подразделениям Министерства юстиции США. Экспертиза и расследование уголовных дел для разоблачения новых мошеннических схем должны быть высшего качества, так чтобы каждый, кто участвует в раскрытии преступлений данного типа, должен знать, что не должно быть "безопасных мест" для мошеннических действий. Мошенничество в США квалифицируется как кража с намеренным использованием обмана. Это умышленное использование обмана, которое отграничивает мошенничество от честных ошибок, связанных с подсчетом при уплате налогов. Мошенничество в здравоохранении может происходить в самых разных формах, однако их квалификация подпадает именно под эти статьи уголовного закона. Умышленно это происходит тогда, когда страховая компания, заблуждаясь, искажает данные о предоставленных медицинских услугах, которые обычно покрываются страховыми выплатами. Обман же включает в себя широкий спектр услуг, которые не санкционированы и/или не имеют никакой пользы. Учитывая, что в то время, как упомянутые выше законы США относятся к федеральным, частные предприниматели, финансирующие планы в области здравоохранения, используют региональные законы и самостоятельно обращаются к главному инспектору службы здравоохранения и социального обеспечения и другим правоохранительным органам для расследования. Кроме того, правительственные следственные учреждения в большинстве случаев мошенничества обмениваются информацией с другими агентствами. Проект безопасного кодирования информации (Correct Coding Initiative) был разработан в 1994 г. федеральным агентством AdminaStar от имени центров федеральной системы медицинской помощи неимущим, чтобы определить правильные методы кодирования в отчетной и контрольной системе медицины. Эти комбинации кодирования разбиваются на две категории: 1) комплексные и компонентные комбинации; 2) эксклюзивные ручные комбинации кодирования. Комплексные и компонентные коды процедуры считаются неотъемлемой частью других процедур, которым не должен быть выставлен счет тем же врачом на ту же дату обслуживания. Например, код 21344 (открыть лечение осложненной лобной пазухи перелома с помощью коронального или другого подходов) является всеобщим кодом с приоритетом над кодом 21343 (открыть лечение депрессии перелома лобной пазухи). Эксклюзивные ручные комбинации - это коды процедур, которые не выполнены в то же время или с той же частью тела, например, 21030 (удаление доброкачественной опухоли или кисты челюсти или скуловой кости на энуклеации и кюретаж), являются взаимоисключающими, 11012 (хирургическая обработка раны, включая удаление инородного материала, связанного с открытым переломом и/или вывихом; кожи, подкожной клетчатки, мышц фасции, мышцы и кости). The False Claims Act устанавливает соглашение между федеральными правоохранительными органами и частными гражданами в противодействии мошенничеству в виде ложных данных. Закон запрещает "сознательное и умышленное представление ложных требований платежа от федерального правительства, позволяя правительству вернуть деньги от лиц или компаний, представляющих заведомо ложные данные. Первым, принятым еще во время Гражданской войны 1863 г. был закон по борьбе со спекуляцией поддельных правительственных поставщиков военных материалов. В 1986 г. в закон были внесены поправки, включающие защиту разоблачителя (информатора), которая позволяет частным гражданам сообщать о мошеннических действиях или подавать иски от имени правительства и, в свою очередь, быть вознагражденными. Осведомителей правительство также защищает от репрессий и при участии в судебном процессе. Например, сотрудник, участвующий в расследовании против работодателя, защищен от преследования, понижения в должности или угроз. Большое значение на практике придается доказательству отсутствия умысла на совершение мошенничества. Закон закрепляет термин "зная и сознательно", определяющий, что человек имеет представление об информации, действует в заведомом незнании того, является ли информация достоверной, или действует с полным пренебрежением к такой информации. Штрафы за нарушение The False Claims Act колеблются от 5000 долл. до 11000 долл. за дачу ложных показаний и составляют в три раза большую сумму стоимости ущерба, понесенного правительством. Уголовная ответственность составляет максимум до пяти лет тюремного заключения и штрафа до 10000 долл. Антикоррупционный устав (Anti-Kickback Statute) запрещает получение откатов от предоставления товаров или услуг, предусмотренных "Бесплатной медицинской помощью", "Медпомощью" и другими федеральными программами здравоохранения. Закон запрещает предложение, оплату, вымогательство или получение вознаграждений, взяток или уступок в денежной или натуральной форме, прямо или косвенно за направление пациентов к поставщикам товаров или услуг, которое предусмотрено какой-либо федеральной или государственной программой медицинского страхования. Заказ любого товара, или обслуживания, или средства предусмотрен федеральными или государственными программами медицинского страхования. Например, отказ от доплаты или вычета, чтобы увеличить нагрузку пациентов или направлений на практике, может быть истолкован как откат. Предоставление предпочтения вашему дантисту, например, во Флориде в течение всей недели либо снабжение подарками или другими стимулами ваших врачей можно также считать наказуемыми нарушениями в соответствии с Уставом. На практике многие OMS не знают, что каждый день их действия могут быть рассмотрены как мошенничество, независимо от намерения. Как и в законе The False Claims Act, санкции за нарушение Антикоррупционного устава могут включать штрафы, иногда в сотнях тысяч долларов, уголовная ответственность - до пяти лет тюремного заключения плюс приостановка или исключение из федеральной программы медицинского страхования, таких как "Бесплатная медицинская помощь" и "Медпомощь". В отличие от закона The False Claims Act, Антикоррупционный устав основан на том, что правительство должно доказать, что врачи намеренно стремились нарушить закон. Закон Старка I (Stark Law), который был принят в 1989 г. и назван по имени американского представителя Фортни Х. "Пита" Старка (Fortney H. "Pete" Stark), запрещает врачам направлять пациентов в клинические лаборатории, с которыми врач или непосредственный член семьи этого врача связан в финансовом отношении. Намерение закона было направлено на уменьшение прибыли, получаемой теми врачами или членами их семей при заказах ненужных (медицински не показанных) анализов. Закон Старка II, принятый в 1993 г. и пересмотренный в два этапа в 2001 и 2004 гг., расширил действие закона и включил в перечень обязанных лиц пациентов программ "Бесплатная медицинская помощь" и "Медпомощь", направляемых на медицинское обслуживание в организации, с которыми у врача или его родственников имеются финансовые отношения. Такие услуги, согласно Закону Старка II, включают: - услуги лаборатории; - физиотерапию; - трудотерапию; - рентген; - медицинское оборудование длительного пользования и расходные материалы; - лучевую терапию и расходные материалы; - парентеральные и брюшные питательные вещества, оборудование и поставки; - протезирование, ортопедию, протезное оборудование и материалы; - домашнее медицинское обслуживание и материалы; - отпускаемые по рецепту лекарства; - стационарные и амбулаторные медицинские услуги. Например, OMS может быть владельцем или партнером в компании, которая производит зубные имплантаты. По Закону Старка II OMS не вправе направлять своих пациентов программ "Бесплатная медицинская помощь" или "Медпомощь" в эту компанию для оказания услуг. Другое дело, если OMS сотрудничает с центром рентгенологии, куда часто отсылает пациентов. На практике адвокат может оказать помощь, предоставив доказательства, что индивидуальная ситуация подпадает под "Исключение". На втором этапе Закон Старка II разъяснил область профессиональной этики, которая вызвала наибольшее беспокойство среди OMS, а также других врачей. В данном аспекте закона профессиональная этика определяется как "предоставление бесплатных услуг или услуг со скидкой врачу или его ближайшим родственникам или сотрудникам офиса". Закон Старка II установил исключения относительно того, когда профессиональная этика допустима. Как и в любом федеральном законе о мошенничестве, за нарушение Закона Старка могут применяться строгие штрафы и пени. Но к сожалению, независимо от намерений нарушившего закон, даже при невинной ошибке, ему может быть выдвинуто обвинение. Конечно, в противодействии мошенничеству в системе медицины США есть исключения, которые возможны при определенных ситуациях, когда они не были истолкованы как нарушение. Например, Антикоррупционный устав допускает распространение профессиональной этики на получателя с финансовыми трудностями. Исключение Закона Старка также распространяется на врачей, которым платят косвенно за направления, выплачиваемые по справедливой рыночной стоимости и в соответствии с определенными требованиями. Кодекс профессионального поведения AAOMS (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) также рассматривает этические обязательства. Кодекс AAOMS применяется к мошенничеству в разделе "H" - "Честность и Правдивость", в следующем: H.2.00 "Платежные обязательства" - хирург, который представляет счет за оказанные услуги или за мошеннические, ошибочные услуги, ведет себя неэтично; H.2.01 "Переплата" - неэтично для OMS завышать плату пациенту исключительно потому, что пациент застрахован по пособиям по болезни; H.2.02 "Отказ от сооплаты" - OMS, которая принимает оплату от третьих лиц, как оплату полностью, не сообщая третьему лицу, что часть счета пациента не будет взиматься, - считается переплатой; H.2.03 "Требования фальсификации" - OMS, которая представляет иск третьему лицу, сообщившему неправильные даты лечения или услуги, предоставленные пациентам в целях получения выгоды от третьего лица, в противном случае будет обвинена в неэтичном поведении, в даче ложных или вводящих в заблуждение показаний к такому третьему лицу; H.2.04 "Разделение гонораров" - OMS не должна заниматься разделением гонорара или вознаграждений за находку пациентов и направление к ним. Если у OMS есть коммерческий интерес в другой организации, от которой они получают некую форму оплаты, процент или дивиденд за направление пациента, они должны сообщить пациенту о своем финансовом интересе в момент направления; H.2.05 "Подарки и стимулы" - OMS должны назначать лечение, выписывать лекарства, устройства и другие процедуры, основанные исключительно на медицинских соображениях и потребностях пациента, а не на основе подарков или стимулов, полученных или предлагаемых из внешних источников. Полагая, что значительное большинство врачей - люди честные и разделяют общую цель в обеспечении целостности "Бесплатной медицинской помощи" и других федеральных программ здравоохранения, офис главного инспектора (Office of Inspector General (OIG) выпустил руководство для индивидуальных врачей и малых групп практикующих врачей по разработке и реализации добровольного плана обеспечения соблюдения (5 октября 2000 г.). Выпущено это руководство для предотвращения представления ошибочных претензий и борьбы с мошенничеством, затрагивающим федеральные программы здравоохранения. Врач, который поддерживает план соблюдения, поддерживает доброе имя своей клиники. Существует семь компонентов для обеспечения эффективности плана соблюдения. 1. Проведение внутреннего мониторинга и аудита (самостоятельный аудит, определение областей риска). 2. Реализация соблюдения и практика стандартов (разработать политику или процедуры рассмотрения этих рисков, определить обязанности персонала, политику в отношении различных вопросов, кодирования или представления счетов, профессиональной этики). 3. Назначение ответственного за обеспечение соблюдения (назначить кого-то из персонала наблюдать за соблюдением практики, включая штатных сотрудников, их обучение и проверку качества). 4. Проведение соответственной подготовки и обучения. 5. Отвечать надлежащим образом на обнаруженные нарушения и осуществлять план по устранению. 6. Разработка открытых каналов связи (открытое общение между сотрудниками и врачами). 7. Обеспечение дисциплины через широкую огласку разработанных рекомендаций. Отмечается, что осуществление плана соблюдения в каждом медицинском учреждении, офисе - это бесценный инструмент в укреплении усилий организации по предотвращению и снижению неэтичного поведения, защита деятельности от потенциально ошибочных и мошеннических действий <9> и многие рекомендации, сформулированные в плане соблюдения OIG, уже применяются на практике в США. Думается, что отдельные положения позитивного опыта США в рассматриваемой сфере будут полезны при формировании антимошеннического и антикоррупционного поведения медицинских работников в нашей стране <10>. -------------------------------- <9> См.: US Department of Health & Services. URL: http://www. oig. hhs. gov/authorities/ docs/physicians. pdf. <10> См., напр.: Епифанова Е. В. Подарок, чаевые или взятка? // Медицинское право. 2012. N 5. С. 28 - 36.

Литература

1. A Review of Healthcare Fraud and Abuse in America. AAOMS Committee on Healthcare & Advocacy. 3/1/2011. 2. Bailey, N. Loe Is fraud driving up your dental care costs? Business & Computers; Health (April 2009). N 4. 3. Stewart, C. www. profilermag. com. Preventing Dental Fraud 10 Executive Strategies. 4. US Department of Health & Services. URL: http://www. oig. hhs. gov/authorities/ docs/physicians. pdf. 5. Аблин М. В., Бобров О. Е. Медицинские преступления: правда и ложь. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. 200 с. // Медицинское право. 2006. N 2. 6. Алексеева В. М., Шастин И. В. Правовые основы дополнительной диспансеризации работающего населения в рамках Национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения // Медицинское право. 2007. 7. Бахирев А. А. Криминологические и уголовно-правовые средства противодействия мошенничеству, присвоению или растрате в сфере реализации национального проекта "Здоровье": Автореф. дис. ... к. ю.н. М., 2013. 8. Бевеликова Н. М. Правовое обеспечение реформ здравоохранения: опыт Китая, России, США // Медицинское право. 2011. N 3. 9. Григорьев Ю. И. Организационно-правовые принципы осуществления реформ в сфере охраны здоровья населения (зарубежный опыт) // Медицинское право. 2007. N 2. 10. Двоеглазов В. А. Криминологическая характеристика личности преступника, совершающего преступления коррупционной направленности в фармацевтической сфере // Медицинское право. 2012. N 4. 11. Должностные преступления и проявления коррупции в сфере здравоохранения. Научное издание. Колл. авторов: Сергеев Ю. Д., Трунцевский Ю. В. и др. / Под общ. ред. член-корр. РАМН, проф. Ю. Д. Сергеева и Ю. В. Трунцевского. М.: Юрист, 2004. 12. Епифанова Е. В. Подарок, чаевые или взятка? // Медицинское право. 2012. N 5. 13. Кузнецов А. П. Рецензия на монографию: Никитина И. О. Ответственность за преступления в сфере здравоохранения: вопросы правоприменения и совершенствования законодательства. Н. Новгород, 2008. 231 с. // Медицинское право. 2010. N 2. 14. Приказ Генеральной прокуратуры РФ от 7 июня 2011 г. N 168 "Об утверждении и введении в действие статистического отчета "Сведения о работе прокурора в сфере реализации приоритетных национальных проектов" и Инструкции по его составлению". 15. Сергеев Ю. Д. Знание медицинского права необходимо каждому медику // Персона. 2008; URL: http://www. mma. ru/ article/id47286. 16. Сучкова Т. Е. О юридической ответственности медицинских работников при совершении ими профессиональных правонарушений // Медицинское право. 2011. N 6. 17. Шекшуев А. Ю. Обеспечение инвестиционной безопасности при реализации национальных проектов. URL: http://www. rusnauka. com/ 14_ENXXI_2012/Economics/15_110563.doc. htm; Реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" (2009 - 2012 гг.). URL: http://www. epidemiolog. ru/ health/2274468.html.

------------------------------------------------------------------

Название документа