(Бисюк Ю. В., Образцова Е. Е., Голева И. В.) («Медицинское право», 2007, N 1)
НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК ПРИЧИНА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ
Ю. В. БИСЮК, Е. Е. ОБРАЗЦОВА, И. В. ГОЛЕВА
Бисюк Ю. В., кандидат медицинских наук, юрист, заместитель главного врача городской клинической больницы скорой медицинской помощи N 1 г. Воронежа.
Образцова Е. Е., кандидат медицинских наук, заведующая сектором материнства и детства, главный акушер-гинеколог главного управления здравоохранения Воронежской области.
Голева И. В., кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог клинико-экспертного отдела городской клинической больницы скорой медицинской помощи N 1 г. Воронежа.
Материнская смертность (МС) является одним из основных критериев качества и уровня работы родовспомогательных учреждений. В то же время этот показатель представляет собой конечный продукт совокупного влияния социально-экономических и медицинских факторов <1>. ——————————— <1> Гридчик А. Л. Материнская смертность в условиях реорганизации здравоохранения Московской области (состояние, тенденции, профилактика): Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2002.
По данным ВОЗ (2001), во всем мире ежегодно у 200 млн. женщин наступает беременность и у 137,6 млн. заканчивается родами. Более полумиллиона женщин умирает в связи с беременностью и родами <2>. ——————————— <2> Филимончикова И. Д. Экспертная оценка и роль управляемых факторов в снижении материнской смертности // Акуш. и гин. 2004. N 5.
По уровню МС Российская Федерация занимает промежуточное место между развитыми и развивающимися странами. Средний показатель по России превышает аналогичный в развитых странах более чем в 2 раза, а в ряде стран Европы и США — в 4 — 5 раз <3>. ——————————— <3> Кулаков В. И., Фролова О. Г., Токова З. З. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации // Акуш. и гин. 2004. N 2.
Важными факторами, влияющими на уровень МС, являются состояние материальной базы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), профессиональная подготовка медицинского персонала и готовность ЛПУ к оказанию экстренной медицинской помощи (ЭМП) <4>. ——————————— <4> Соболев В. Б. Смертность беременных женщин, рожениц и родильниц в Московской области и пути ее снижения: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1991.
Учитывая актуальность проблемы, прогнозируемое увеличение частоты МС как в мире, так и в России, целью исследования явилось изучение причин МС в Воронежской области и дефектов оказания ЭМП на догоспитальном и госпитальном этапах. Сплошному клинико-экспертному анализу были подвергнуты 35 медицинских карт, обменных карт умерших женщин в связи с беременностью и родами за период с 2001 по 2005 г. в г. Воронеже и Воронежской области. Из общего числа умерших 62,9% (22 женщины) погибли после родов, 37,1% (13 женщин) во время беременности, в том числе 4 после осложнений аборта, 4 после внематочной беременности, 4 умерли беременными от различных экстрагенитальных заболеваний, 1 — вследствие разрыва матки в середине второго триместра беременности. Особенностью структуры причин МС Воронежской области явилось лидирование экстрагенитальной патологии и акушерских кровотечений 54,3% (19 случаев), второе место занял гестоз 20% (7 случаев), на третьем месте были септические осложнения 17,1% (6 случаев). По одному случаю (2,9%) материнской смертности зарегистрировано вследствие анафилактического шока, эмболии околоплодными водами, тромбоэмболии легочной артерии. Среди умерших от осложнений аборта 3 женщины из 4 (75%) погибли после аборта, проведенного вне лечебного учреждения. До 28 недель беременности погибли 14 женщин (40%), значительная часть которых имела тяжелые экстрагенитальные заболевания (6 женщин — 42,9%). Из других причин следует указать на эклампсию и преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Особого внимания заслуживает контингент женщин, умерших после 28 недель беременности, в родах и послеродовом периоде. Ведущей причиной смерти у этих женщин были массивные акушерские кровотечения. После акушерских кровотечений второе место занимает гестоз, при этом сочетание форм составило 78%. Как показали наши исследования, смерть от экстрагенитальных заболеваний у 7 женщин из 11 произошла в связи с недоучетом противопоказаний к беременности и родам. В 4 случаях женщины с тяжелыми соматическими заболеваниями, желая сохранить беременность, поздно обращались за медицинской помощью, что и обусловило в основном неэффективность проводимой терапии. Поскольку дородовое (антенатальное) наблюдение беременных женщин является чрезвычайно важным в части постановки диагноза и лечения осложнений беременности, выявления противопоказаний к ее пролонгированию, а также своевременности госпитализации, нами был проанализирован догоспитальный этап антенатального наблюдения и лечения женщин, впоследствии умерших от осложнений беременности и родов (25 беременных). Клинико-экспертный анализ первичной медицинской документации позволил выделить следующие дефекты в ведении и лечении беременных на этапе женской консультации: 1) позднее выявление гестоза вследствие недооценки клинической симптоматики заболевания; 2) гиподиагностика гестоза вследствие отсутствия должной настороженности врачей; 3) нерегулярное наблюдение за беременными вследствие редких посещений женской консультации и отсутствие патронажа; 4) дефекты в сборе анамнеза; 5) отсутствие коллегиальности при решении вопроса о необходимости прерывания беременности или ее пролонгирования; 6) нарушение преемственности между женской консультацией и стационаром. Анализ приведенных данных позволяет сделать вывод о том, что летальному исходу способствовали следующие грубые дефекты антенатального наблюдения: недостаточное и неполное лабораторно-инструментальное обследование и недостатки консультативной помощи смежными специалистами, запоздалая диагностика гестационных осложнений и отсутствие дородовых госпитализаций, а также неадекватная терапия в период дородового наблюдения. Данные анализа догоспитального антенатального наблюдения позволяют выделить несколько вопросов, имеющих чрезвычайно важное значение. 1. Важна правильная врачебная тактика при дородовой госпитализации в профилактике МС: лечение осложнений беременности (в частности, гестоза) не может быть полноценным и эффективным в амбулаторных условиях. Проведенный анализ медицинской документации выявил 8 случаев отказов беременных женщин от госпитализации, 4 госпитализированы с опозданием, в том числе 2 из них в тяжелом состоянии с клиникой преэклампсии. 2. Влияние социальных причин на оптимальные сроки госпитализации: неверная оценка беременными женщинами своего состояния, учеба, семейные проблемы и др. являются причинами ухода из-под врачебного наблюдения после оформления дородового отпуска по беременности, что привело к гибели больных в 8 случаях. 3. Необходимость патронажа: при изучении медицинской документации у 4 беременных, отказавшихся от госпитализации и нерегулярно приходивших на прием, патронаж отсутствовал. Анализ госпитального этапа оказания экстренной медицинской помощи беременным женщинам, умершим от осложнений беременности и родов, выявил следующие особенности. Во время кесарева сечения у 6 родильниц имело место массивное кровотечение, в связи с чем одновременно у 2 женщин была произведена надвлагалищная ампутация матки, у 3 женщин — экстирпация матки, у 1 женщины — экстирпация матки с перевязкой подвздошных сосудов. С целью остановки продолжающегося кровотечения в раннем послеоперационном периоде у 3 родильниц было произведено повторное чревосечение: экстирпация матки — 2 случая, ревизия органов брюшной полости — 1 случай. Непосредственной причиной смерти родильниц были: геморрагический шок — 34,3%; полиорганная недостаточность — 48,6%; септический шок — 8,6%; кровоизлияние в мозг — 2,9%; анафилактический шок — 2,9%; острая сердечная недостаточность — 2,9%. Проведенный анализ материнской смертности в связи с беременностью и родами выявил ряд ятрогенных причин смерти: анафилактический шок, затрудненная интубация, постстаноксическая энцефалопатия. При клиническом анализе медицинской документации случаев смерти женщин, умерших при тяжелых формах гестозов, выявлены грубые дефекты медицинской помощи на всех этапах ведения беременности и родов. Дефекты при оказании медицинской помощи на этапе стационара заключались в неадекватной и нерациональной терапии гестоза; выписке из стационара беременных с гестозом перед родами; запоздалом оперативном родоразрешении; некачественном наблюдении в послеоперационном периоде. Экспертный анализ материнской смертности показал, что основные дефекты при оказании ЭМП беременным с гестозом тяжелой степени относились к системе и объему реанимационно-интенсивной помощи. Однако, принимая во внимание отсутствие единой концепции понимания как патогенеза гестоза, так и его терапии, значительные расхождения взглядов различных акушерских школ, жестко оценить качество проводимой терапии не представляется возможным. Основными дефектами в лечении акушерских кровотечений были следующие: 1) неадекватное возмещение кровопотери; 2) лечение проявлений синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) без эффективной терапии основного заболевания; 3) недооценка тяжести геморрагического шока при его сочетании с тяжелыми формами гестоза; 4) недооценка тяжести суммирования патогенетических механизмов геморрагического шока и тяжелых форм гестоза; 5) отсутствие адекватного восполнения кислородной емкости крови. Основными дефектами при лечении гнойно-септических осложнений были следующие: 1) нерациональная антибактериальная терапия; 2) неадекватная инфузионная терапия. Основными дефектами при ведении женщин с разрывами матки были следующие: 1) несвоевременная диагностика разрыва; 2) неадекватный объем оперативного лечения. При оказании экстренной помощи больным с эктопической беременностью выявлены следующие дефекты: 1) запоздалая постановка диагноза; 2) неадекватное восполнение кровопотери; 3) дефекты оперативного лечения. На стационарном этапе у 80% умерших женщин были допущены те или иные дефекты при оказании ЭМП; частота их составила 34,3%. Наибольшее число дефектов при оказании экстренной акушерской помощи было у беременных и родильниц, умерших от гестоза и гнойно-септических осложнений. При ургентных состояниях, обусловленных кровотечениями и внематочной беременностью, оказание ЭМП сопровождалось самым большим числом дефектов при госпитализации, несвоевременном проведении оперативного вмешательства с целью хирургического гемостаза, грубыми ошибками при выполнении техники операций и манипуляций. Анализ дефектов при проведении интенсивной терапии и акушерской тактики в проанализированных случаях оказания ЭМП выявил следующее: отсутствие мониторного контроля приводило к недооценке степени тяжести состояния больных, следствием чего было нерациональное проведение антибактериальной, инфузионно-трансфузионной, антикоагулянтной, утеротонической и утеролитической терапии, недостаточные скорость и уровень коррекции показателей гомеостаза. Факторами, усугублявшими последствия акушерской патологии, были грубые дефекты диагностики (недооценка тяжести состояния, поздняя диагностика, неправильный выбор показаний и противопоказаний к консервативному и оперативному лечению), лечебно-тактические дефекты врачей акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов. Таким образом, самый высокий уровень предотвратимости при смертельных исходах был при акушерских кровотечениях. Почти такой же уровень имеет место при гнойно-септических заболеваниях, несколько ниже — при разрыве матки. При улучшении наблюдения в женской консультации, своевременной госпитализации беременных с гестозом, своевременном родоразрешении в половине случаев смерть женщин можно было предотвратить. В данной группе предотвратимость смертельных исходов составила 59,8%. Самый низкий уровень предотвратимости смерти выявлен среди умерших от экстрагенитальных заболеваний, что было связано с наличием абсолютных противопоказаний к беременности и родам. К числу непредотвратимых летальных исходов были отнесены случаи смерти, обусловленные такими объективными причинами, как злокачественные заболевания, внезапно и остро возникающие ситуации, причину которых почти невозможно было предвидеть и устранить (разрыв аневризмы сосудов головного мозга, инфаркт миокарда, эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия и т. д.), а также экстрагенитальные заболевания, при которых беременность и роды противопоказаны. К условно непредотвратимым были отнесены случаи, когда летальный исход был обусловлен объективными трудностями, например территориальной отдаленностью родовспомогательного учреждения от населенного пункта, поздней госпитализацией женщины, неимением бригад по лечению больных, находящихся в терминальном состоянии, отсутствие круглосуточного дежурства акушера-гинеколога, недостаточной обеспеченностью родовспомогательного учреждения санитарным транспортом, средствами коммуникации. Таким образом, на основании анализа медицинской документации умерших женщин за период 2001 — 2005 гг. доля предотвратимых случаев составила — 20%, условно предотвратимых — 45,7%, непредотвратимых — 34,3%. Ненадлежащее оказание ЭМП женщинам, умершим в связи с беременностью и родами, явилось причиной смерти в 12% изученных случаев, что всего на 8% меньше величины доли предотвратимых случаев. В 14,3% случаев МС при определенном стечении обстоятельств допущенные грубые дефекты диагностики и лечения могут быть квалифицированы как профессиональные правонарушения медицинских работников. Предотвратимость смерти женщин зависела от социальных, медико-социальных факторов, санитарной культуры населения, медико-организационных факторов (обеспеченность врачебными кадрами, организация работы родовспомогательных учреждений и женских консультаций, квалификация медицинских кадров, эффективность акушерской помощи). Вместе с тем выявленные медико-социальные факторы являются лишь условно управляемыми. Возможность их реализации и влияние на летальный исход определяются качеством оказания медицинской помощи. Летальный исход во многом предопределяют лечебно-диагностические и организационно-тактические дефекты, допускаемые на этапах оказания медицинской помощи. При формировании системы мер по профилактике материнской смертности важно в первую очередь учитывать управляемые медико-организационные факторы, отражающие качество оказания медицинской помощи и оказывающие наибольшее влияние на исход. Основными мероприятиями по снижению МС должны быть следующие: первичная профилактика неинфекционных заболеваний, оздоровление девочек-подростков, развитие системы скрининга состояния здоровья беременных женщин на этапах женской консультации и родовспомогательного учреждения, совершенствование подготовки кадров, повышение профессионального уровня врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, анестезиологов-реаниматологов акушерских стационаров и женских консультаций, внедрение новых технологий, развитие интеграции родовспомогательных учреждений, обеспечение акушерско-гинекологических учреждений современным диагностическим оборудованием и высокоэффективными лекарственными препаратами, обеспечение реструктуризации акушерско-гинекологических коек, развертывание акушерских отделений только в мощных многопрофильных стационарах, организация центров планирования семьи и репродукции, перинатальных центров, увеличение финансирования акушерско-гинекологической службы. Таким образом, проблема материнской смертности в Российской Федерации продолжает сохранять свою медико-социальную значимость и требует динамического клинико-экспертного анализа с целью формирования стратегии по ее снижению.
