(Старченко А. А., Медведев В. Я., Комарец С. А., Курило И. Н., Фуркалюк М. Ю., Алешин П. И.)
(«Медицинское право», 2008, N 1)
ПРАВОВАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ В ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС
А. А. СТАРЧЕНКО, В. Я. МЕДВЕДЕВ, С. А. КОМАРЕЦ,
И. Н. КУРИЛО, М. Ю. ФУРКАЛЮК, П. И. АЛЕШИН
Старченко А. А., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, заместитель генерального директора ЗАО «КапиталЪ Медицинское страхование», доктор медицинских наук.
Медведев В. Я., кандидат биологических наук, генеральный директор ЗАО «КапиталЪ Медицинское страхование», член научно-редакционного совета журнала «Медицинское право».
Комарец С. А., врач-эксперт ООО «СМК «РЕСО-МЕД», кандидат медицинских наук.
Курило И. Н., юрист, врач-эксперт ООО «СМК «РЕСО-МЕД».
Фуркалюк М. Ю., кандидат химических наук, адвокат, «Адвокатский кабинет М. Ю. Фуркалюка».
Алешин П. И., менеджер ООО «СМК «РЕСО-МЕД».
Экспертиза качества медицинской помощи на современном этапе модернизации системы здравоохранения является краеугольным камнем всей политики государства: осуществление национального проекта «Здоровье», функционирование страховой модели здравоохранения, финансирование и развитие высокотехнологичной медицинской помощи невозможно реализовать без четких медико-правовых конструкций теории качества медицинской помощи. Проблеме качества медицинской помощи [2, 3, 4], а значит, и проблемам определения показаний и результативности и эффективности высокотехнологичной медицинской помощи [8], защиты прав пациентов и застрахованных лиц в системах медицинского страхования [1, 7], правоприменения в гражданском и уголовном суде при рассмотрении правонарушений, допущенных медицинскими работниками [3, 4, 5], посвящены ряд публикаций [1, 6].
Десятилетие со дня утверждения совместного Приказа Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. N 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», положившего начало официальному нормированию важнейшего инструмента реализации защиты прав застрахованных — экспертизе качества медицинской помощи, ознаменовалось признанием его не соответствующим требованиям, предъявляемым к нормативным актам в РФ, и отменой в связи с отсутствием его регистрации в Министерстве юстиции РФ.
Через десять лет после издания Приказа Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. N 363/77 созданные им системы ведомственной и вневедомственной экспертизы качества поставлены вне нормативных рамок, еще один печальный итог отсутствия правовой культуры в нашем здравоохранении.
Приказом Минздравсоцразвития России от 31 декабря 2006 г. N 900 утвержден административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за порядком производства медицинской экспертизы.
Медицинская экспертиза, контроль за порядком производства которой относится к полномочиям Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, включает в себя:
1) экспертизу временной нетрудоспособности, проводимую в связи с болезнью, увечьем, беременностью, родами, уходом за больным членом семьи, протезированием, санаторно-курортными лечением и в иных случаях;
2) медико-социальную экспертизу, проводимую в целях установления инвалидности и определения ее причин;
3) судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую экспертизу, проводимую в соответствии с законодательством Российской Федерации;
4) независимую медицинскую экспертизу.
В целом при осуществлении контроля за порядком производства медицинской экспертизы предъявляются следующие требования:
а) по ведению медицинской документации;
б) по проведению медицинского осмотра пациента;
в) по определению степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве;
г) по направлению на консультацию к специалистам, на госпитализацию, по определению необходимости и сроков временного или постоянного перевода по состоянию здоровья на другую работу, по направлению гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию;
д) по срокам лечения, выписке и продлению срока листка временной нетрудоспособности;
е) по соблюдению врачебной тайны;
ж) по правомочности производства экспертизы временной нетрудоспособности;
з) по соблюдению законных прав граждан при производстве экспертизы;
и) по обеспечению в ряде случаев независимости экспертизы.
Предлагаем читателю рассмотреть и, возможно, обсудить нижеприведенные дефиниции, которые смогут существенным образом дополнить указанные документы. Понятийный аппарат разработан в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей» и нормативными актами ФФОМС (Приказ ФФОМС от 6 сентября 2000 г. N 73; Приказ ФФОМС от 11 октября 2002 г. N 48), которые в последние пять лет позволили сделать шаг вперед общественно полезной практике под названием «Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования». Важнейшим аспектом работы в этом направлении является создание единого экспертного пространства на территории России, и главная роль в этом должна принадлежать утверждению федерального перечня дефектов, предъявляемых страховой медицинской организацией за нарушение договорных обязательств в системе ОМС к учреждениям здравоохранения, реализующим территориальную программу ОМС.
Медицинская помощь (медицинская услуга) — любое медицинское вмешательство с целью диагностики, лечения или иной целью, имеющей профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником.
Недостаток медицинской услуги — несоответствие услуги обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно оказывается, или целям, о которых исполнитель (медицинский работник) был поставлен в известность застрахованным (пациентом) при заключении договора, или описанию медицинской технологии оказания медицинской услуги, стандарту оказания медицинской услуги.
Безопасность медицинской услуги — безопасность услуги для жизни, здоровья, имущества застрахованного (пациента) при обычных условиях ее оказания с учетом обоснованного риска, а также безопасность процесса оказания услуги.
Страховой случай — обращение застрахованного гражданина в учреждение здравоохранения, работающее в системе ОМС, за получением медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.
Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) — медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:
— затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;
— приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;
— вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.
Дефект оказания медицинской помощи — действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся:
— несоответствием помощи (услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законом или условиям договора; нарушением требований нормативных актов уполномоченного федерального органа исполнительной власти (приказов, стандартов, правил, действующих инструкций, руководств, положений, наставлений и директив, утвержденных приказами);
— нарушением обычаев делового оборота и обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;
— нарушением требований безопасности медицинской услуги;
— несоответствие помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (услуга) обычно оказывается;
— выразившееся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов), а также в нарушении:
— прав застрахованных;
— технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, неправильное оказание (неоказание) медицинской помощи; затруднение стабилизации имеющегося у пациента заболевания; создание условий и повышение риска для возникновения нового патологического процесса; неоптимальное использование ресурсов медицинского учреждения);
— правил оформления медицинской документации.
Медицинская экспертиза в системе ОМС — оценка объема и (или) качества оказанной медицинской помощи (медицинской услуги) на любых этапах ее оказания и оформления документации о ее оказании. Экспертиза качества оказанной медицинской помощи (ЭКМП) методологически выполняется в виде целевой экспертизы качества медицинской помощи и плановой экспертизы качества медицинской помощи.
Целевая ЭКМП является вариантом медицинской экспертизы в системе ОМС с целью оценки оказания качества и объемов медицинской помощи застрахованному гражданину индивидуально.
Предметом целевой ЭКМП является медицинская и иная документация, в которой отражены факты оказания застрахованному медицинской помощи.
Целевая ЭКМП в обязательном порядке должна назначаться:
— по жалобе застрахованного (пациента), его родственников, адвоката или представителя;
— по постановлению суда, прокуратуры, органов дознания;
— по факту летального исхода;
— по факту первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
— по факту повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца;
— по факту повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение семи дней со дня завершения амбулаторно-поликлинического лечения (кроме хронических, рецидивирующих заболеваний);
— по факту внутрибольничного инфицирования и осложнений;
— по факту наличия в диагнозе признаков причинения вреда здоровью застрахованного при оказании ему медицинской помощи;
— по факту взаимного несоответствия различных данных реестра застрахованных.
Плановая ЭКМП является вариантом медицинской экспертизы в системе ОМС с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных граждан по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню учреждения здравоохранения и т. д.
Предметом плановой ЭКМП является медицинская и иная документация, в которой отражены факты оказания застрахованному медицинской помощи.
Плановая ЭКМП должна назначаться:
— по запросам и жалобам страхователя, связанным с оказанием медицинской помощи его работникам;
— по фактам отклонения в ту или иную сторону от сложившихся средних статистических показателей объемов оказания медицинской помощи;
— по фактам превышения контрольных сроков госпитализации по сравнению со сложившимися средними статистическими показателями (превышение срока госпитализации в 1,5 раза по сравнению с контрольным, установленным стандартом или средне сложившимся, для всех застрахованных в отчетном периоде);
— с целью изучения и экспертной оценки оказания медицинской помощи по отдельному подразделению, виду медицинской деятельности, отдельной нозологической форме, методу диагностики или технологии оказания медицинской помощи при отдельной нозологии;
— при наличии ранее выявленных дефектов оказания медицинской помощи.
Ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи определяется наличием недостатка медицинской услуги, нарушением безопасности медицинской услуги, наличием конкретного дефекта оказания медицинской помощи.
Федеральный перечень дефектов, предъявляемых СМО за нарушение договорных обязательств в системе ОМС к учреждениям здравоохранения, реализующим территориальную программу ОМС.
К дефектам оформления первичной медицинской документации, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, относят нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, в том числе:
1. Отсутствие обоснования предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного.
2. Отсутствие обоснования клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), формулировка диагноза должна соответствовать МКБ-X пересмотра;
3. Отсутствие рубрификации заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов на три рубрики:
— основное заболевание (в патолого-анатомическом диагнозе — первоначальная причина смерти);
— осложнения основного заболевания (включая смертельное осложнение — непосредственную причину смерти);
— сопутствующие заболевания.
Отдельной подрубрикой, с красной строки после перечисления всех осложнений в рубрике «Осложнения основного заболевания», указываются интенсивная терапия и реанимационные мероприятия (и их осложнения).
Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, так же как и патолого-анатомический, непригоден для кодирования и статистического анализа и независимо от своего содержания не подлежит сличению (сопоставлению), в связи с чем расценивается как неверно оформленный диагноз.
При отсутствии рубрификации заключительного клинического диагноза при его сличении с патолого-анатомическим независимо от результатов аутопсии регистрируется расхождение диагнозов, которое относят ко II категории по субъективной причине — неверной формулировке (оформление) клинического диагноза.
4. Отсутствие в заключительном клиническом и (или) патолого-анатомическом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи. Для кодирования случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов: T36 — T50, T80 — T88, X40 — X49, Y40 — Y84.
При летальных исходах, связанных с терапевтическими, хирургическими и диагностическими вмешательствами, важно получить информацию об их отрицательных эффектах. Поэтому в качестве истинных ятрогенных болезней, приведших к смерти больного (ятрогенных осложнений, возведенных в понятие основных заболеваний), указываются и кодируются:
— смертельные осложнения косметологических медицинских мероприятий;
— анафилактический шок;
— смертельные осложнения наркоза, других мероприятий, связанных с обезболиванием.
5. Отсутствие в развернутом клинико-патолого-анатомическом эпикризе:
— обоснования патолого-анатомического диагноза;
— описания и обоснования характера осложнений и танатогенеза;
— анализа проявлений патоморфоза в связи с проводившимся лечением;
— указания на совпадение или расхождение его с клиническим диагнозом, в последнем случае с указанием причины расхождения; для перинатальных вскрытий — с обоснованием связи болезни плода (новорожденного) с патологией родов и течением беременности матери;
— указания на выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и в ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской документации.
6. Отсутствие заключения клинико-патолого-анатомической конференции учреждения здравоохранения о категории расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов, т. е. несовпадении любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по:
— ее сущности и наличию (наличие в клиническом диагнозе иной нозологической формы (гипердиагностика) или отсутствие данной нозологической формы (гиподиагностика));
— локализации (в том числе в пределах одного органа, такого как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка с ее шейкой, почки, поджелудочная железа, сердце и др.);
— этиологии, характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта, ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние).
I категория расхождения — заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.
II категория расхождения — заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.
III категория расхождения — неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
7. Отсутствие обоснования лечебно-диагностического плана ведения пациента.
8. Нарушения в протоколировании ведения больного (заполнении дневниковых записей): отсутствие необходимых результатов врачебного осмотра пациента, анализа результатов проведенных диагностических исследований, нарушения регулярности ведения дневниковых записей при плановом ведении больного не реже одного раза в два дня, при динамическом наблюдении — не реже 3 — 4 раз в сутки, при интенсивном наблюдении — каждые 2 — 4 часа.
9. Отсутствие или небрежное заполнение листа врачебных назначений с отметками о выполнении.
10. Отсутствие или небрежное заполнение температурного листа.
11. Отсутствие результатов назначенного дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического, инструментального и т. д.) в соответствии с листом назначений.
12. Отсутствие или небрежное заполнение этапных эпикризов — реже одного раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков госпитализации (без обоснования необходимости задержки пациента), отсутствие результатов обходов и осмотров должностных лиц (заведующего отделением один раз в неделю), отсутствие анализа реализации лечебно-диагностического плана ведения пациента, отсутствие оценки эффективности предпринятых методов лечения и обоснования продолжения лечения или изменения его тактики.
13. Отсутствие или небрежное заполнение выписного эпикриза без правильной рубрифицированной формулировки заключительного клинического диагноза, без описания результатов диагностического исследования, без перечисления применяемых методов лечения с указанием наименований и дозировок фармакологических препаратов, без описания динамики и итогового состояния больного, без оценки результата (исхода) лечения, без рекомендаций пациенту после выписки их учреждения здравоохранения.
14. Отсутствие или небрежное заполнение в соответствующих случаях:
1) предоперационного эпикриза без обоснования показаний и предполагаемого объема оперативного вмешательства; без обоснования необходимости планового и экстренного оперативного вмешательства, без отражения диагноза по основному и сопутствующим заболеваниям, степени выраженности функциональных нарушений, абсолютных или относительных противопоказаний к операции, адекватности предоперационной подготовки, плана операции, степени риска оперативного вмешательства;
2) протокола операции, не содержащего:
— сведений о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады;
— сведений о виде операции (наименование), виде обезболивания;
— описание операции (доступ, топография, размер, направление разреза, слои рассекаемых тканей);
— описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз, подробное описание хода выполнения операции с описанием проведения гемостаза в ране, числа тампонов и дренажей, оставленных в ране, контрольного счета марли и инструментов, описание завершения операции (вид швов, повязка);
— описание удаленного макропрепарата;
— подписи членов бригады;
3) протокола предоперационного осмотра анестезиологом, протокола течения анестезии, реанимационной карты;
4) протоколов переливания компонентов крови и кровезаменителей;
