ПРИЧИНЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ (ИСХОДОВ) МЕДИЦИНСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
А. ЗОЛОЕВ
Золоев А., помощник прокурора Новоильинского района г. Новокузнецка Кемеровской области.
Вопросы правовой оценки неблагоприятных результатов медицинской деятельности привлекают все большее внимание не только специалистов, но и общества в целом. Последнее вполне объяснимо, учитывая огромное социальное значение проблемы. Вместе с тем именно эти вопросы представляют немалую сложность для юристов, в том числе работников правоохранительных органов, при рассмотрении обращений граждан по поводу некачественного, по их мнению, оказания медицинской помощи. Несмотря на все многообразие медико-биологических факторов, способствующих развитию неблагоприятных результатов медицинских мероприятий, они всегда являются следствием двух главенствующих причин: естественного развития болезни или нежелательных последствий самих мероприятий, проводимых медицинскими работниками. В то же время в правовом отношении и те и другие могут быть вызваны умышленными действиями (бездействием), следствием неосторожных действий (бездействия), несчастного случая или непреодолимой силы. Совокупность этих медико-биологических и правовых признаков позволяет условно выделить три основные группы причин неблагоприятных результатов медицинских мероприятий, каждая из которых содержит несколько подгрупп. Первую группу составляют причины неблагоприятных результатов медицинских мероприятий, обусловленные естественным развитием болезни (или нескольких болезней), за исключением тех, которые обусловлены умышленным деянием. Иными словами, это причины ухудшения состояния здоровья пациента или его смерти, которые непосредственно вызваны развитием самого заболевания (или нескольких заболеваний) в соответствии с его патогенезом (механизмами развития патологического процесса). Вместе с тем необходимо уточнить, что понятие «естественное» не означает «закономерное». Прогрессирующее неблагоприятное развитие заболевания может быть неизбежным, несмотря на полноценно проведенное лечение, или, напротив, следствием неверного или недостаточно эффективного лечения. Соответственно, эта группа представлена несколькими подгруппами: — естественное неблагоприятное развитие болезни на фоне адекватного полноценного лечения. Здесь особых пояснений не требуется. Возможности как медицины, так и организма человека не безграничны. Это наиболее частая причина неблагоприятных исходов медицинской деятельности; — естественное неблагоприятное развитие болезни на фоне дефектов оказания медицинской помощи, не связанных с нарушениями медицинскими работниками правил и технологий оказания медицинской помощи (например, вследствие позднего обращения пациента, невозможности по объективным причинам предоставления пациенту необходимых видов услуг) или обусловленных врачебными ошибками (добросовестным заблуждением медицинского работника). Наконец, это случаи неблагоприятных результатов лечения, связанные с дефектами оказания медицинской помощи, причинами которых послужили небрежность или легкомыслие медицинских работников. Степень ответственности за такие виновные действия зависит от тяжести нанесенного вреда здоровью пациента. Уголовная ответственность наступает в случаях причинения тяжкого вреда здоровью или смерти. По своей сути такие преступления неумышленные как по отношению к самому деянию, так и по отношению к последствиям, они квалифицируются как причинение тяжкого вреда здоровью или смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 УК РФ). Следующая (вторая) группа представлена причинами неблагоприятных результатов медицинских мероприятий, обусловленных последствиями самой медицинской помощи, т. е. ятрогенией. Согласно определению экспертов Всемирной организации здравоохранения, под ятрогенией следует понимать любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти <1>. В отличие от представленных в первой группе неблагоприятных исходов лечения ятрогения является вновь возникшей патологией, вызванной осложнениями тех или иных медицинских мероприятий и не связанной патогенетически (по механизмам развития) с основным заболеванием. Вместе с тем в этой группе также следует выделить несколько подгрупп. ——————————— <1> См., напр.: Автандилов Г. Г. Особенности X пересмотра Международной классификации болезней и применение ее в патологоанатомической практике // Архив патологии. 1998. N 1. С. 56.
Во-первых, ятрогения может возникнуть на фоне проведения обоснованного, правильного и полноценного лечения, например вследствие аномальной реакции организма на какое-либо лекарственное средство или других случаев, связанных с действием непреодолимой силы. Во-вторых, ятрогенные осложнения могут быть следствием врачебных ошибок (иными словами — добросовестного заблуждения медицинского работника) или реализованного риска — ситуации, при которой обоснованный риск привел к возникновению осложнения. В этих случаях также есть дефекты оказания медицинской помощи, однако вины и ответственности медицинских работников за ее неблагоприятные результаты нет. Наконец, ятрогении могут быть обусловлены нарушениями правил и технологий оказания медицинской помощи вследствие небрежности или легкомыслия со стороны медицинских работников. Виновность таких деяний очевидна, несмотря на то что у ятрогении всегда неумышленный характер. Уголовная ответственность наступает в случаях причинения смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК), причинения тяжкого вреда здоровью (ч. 2 ст. 118), заражения другого лица ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122). В указанных нормах есть общий квалифицирующий признак преступления — деяние, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Последнюю, третью, группу составляют причины неблагоприятных последствий медицинских мероприятий, обусловленные умышленными деяниями, повлекшими причинение вреда здоровью или смерть. Именно специфические особенности этой группы побудили автора к использованию в заглавии настоящей работы термина «медицинские мероприятия», а не «медицинская помощь», поскольку последний по определению не может быть применен по отношению к умышленным деяниям, приведшим к ухудшению здоровья пациента. Вместе с тем налицо все внешние признаки медицинских мероприятий — участие медицинского работника, проведение мероприятий в условиях лечебно-профилактического учреждения, применение медицинских технологий (инъекций препаратов, манипуляций, операций и т. д.) или, напротив, умышленное бездействие медицинского работника — неоказание медицинской помощи. В этой группе также следует выделить несколько подгрупп. Во-первых, это умышленное причинение смерти или вреда здоровью. Это всегда преступление, субъективная сторона которого характеризуется только прямым умыслом как по отношению к деянию, так и по отношению к наступившим последствиям. Они полностью подпадают под действие статей УК: ст. 105 — убийство, ст. 111 — умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, ст. 112 — умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью, ст. 115 — умышленное причинение легкого вреда здоровью, ч. 1 ст. 122 — заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией. Особенности лишь в том, что преступление маскируется медицинскими мероприятиями под оказание медицинской помощи. Вторая подгруппа — это причинение смерти или вреда здоровью по неосторожности вследствие умышленного проведения медицинских мероприятий без показаний или медицинским работником, не имеющим медицинского образования соответствующего профиля. В качестве иллюстрации можно привести следующий пример. Пациент был намеренно введен в заблуждение врачом о наличии у него венерического заболевания. Врач назначил лечение на платной основе; в ответ на применение медикаментов возникла тяжелая аллергическая реакция. В отличие от ятрогении в этом случае медицинские мероприятия, осложнения от которых послужили причиной причинения вреда здоровью пациента, не могут рассматриваться как медицинская помощь; пациент не нуждался в их проведении, и врач знал об этом. Субъективная сторона таких правонарушений характеризуется двумя формами вины — умысла по отношению к самому деянию и неосторожности по отношению к наступившим последствиям. Уголовная ответственность наступает в соответствии с ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 3 ст. 123 (производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, если это деяние повлекло по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью). Вместе с тем, в зависимости от мотива преступления и других существенных обстоятельств, дополнительно могут быть применены и другие статьи УК, например ст. 159 (мошенничество). Наконец, к третьей группе относится также неоказание помощи больному (ст. 124 УК). Это преступление относится к категории умышленных. Его субъективная сторона характеризуется умыслом по отношению к деянию и неосторожностью по отношению к наступившим последствиям.
