Современные возможности терапии соматических заболеваний молодых женщин в контексте биомедицинской этики

(Мишекурин В. Ю.) («Медицинское право», 2012, N 3) Текст документа

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН В КОНТЕКСТЕ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

В. Ю. МИШЕКУРИН

Мишекурин Валерий Юрьевич, главный врач ГУЗ Новгородского областного клинического родильного дома.

Изучены динамика репродуктивного и соматического здоровья современной молодежи, проанализирована послеродовая смертность детей и рожениц в динамике за последние шесть лет. Обработаны демографические показатели рождаемости, смертности и прироста населения за период до и после введения дородовой сертификации и послеродового капитала.

Ключевые слова: медицинская помощь, биомедицинская этика, материнский капитал, женщина, рождаемость.

Contemporary possibilities of somatic diseases therapy in young women in the context of biomedical ethics V. Yu. Mishekurin

The author has examined the dynamics of reproductive and somatic health of today’s youth, analyzed female and babies postnatal mortality in the dynamics over the past six years. The author has processed the demographic data of fertility, mortality and population growth over the period before and after introduction of prenatal certification and postnatal maternal capital.

Key words: medical aid, biomedical ethics, maternal capital, woman, birthrate.

Экономический кризис в России крайне негативно отразился на социальных и демографических процессах. Произошел отрыв от гуманитарных ценностей, и наблюдалась естественная убыль населения до 800 тысяч человек в год. Отмечено снижение суммарного коэффициента рождаемости и доли повторных родов, росло число бесплодных браков. В этот период встал вопрос об элементарном выживании медицинской помощи населению, государство утратило монополию на осуществление медицинской деятельности. Число профессиональных правонарушений в области медицинских услуг выросло более чем в 40 раз в связи с появлением платной медицины со слабым материально-техническим обеспечением во всех отраслях здравоохранения. В частных секторах причиной ненадлежащих медицинских услуг явилась нехватка квалифицированных специалистов, а главной причиной стало отсутствие контроля за их деятельностью со стороны государственных органов. В практике правоприменения пациент и исполнитель медицинских услуг находятся между собой в неравных условиях. Пациент продолжает чувствовать себя незащищенным, что способствует нарушению его законных интересов, касающихся возврата с трудом нажитых средств, потраченных на некачественное лечение и возмещения морального ущерба. Всемирная организация здравоохранения рекомендует считать нормой 9% случаев врачебных ошибок, а по данным отечественных ученых эта цифра равна 25%. Наибольшее количество претензий профессионального правонарушения медицинских работников, по сравнению с остальными направлениями в здравоохранении, предъявлено врачам — акушерам-гинекологам и хирургам. Причиной львиной доли неблагоприятных исходов является криминальный аборт <1>. Это беда, всегда трагедия, искалеченная жизнь, вместе с тяжелейшими септическими осложнениями с развитием инфекционно-токсического шока, почечная, печеночная недостаточность до смертельного исхода, перфорации с кровотечением, воздушной эмболией. Поздние сроки беременности либо наличие медицинских противопоказаний, а также желание женщины скрыть беременность являются причиной криминальных абортов. ——————————— <1> УК РФ от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ, ст. 123 «Незаконное производство аборта».

Нами разработаны методы снижения частоты осложнений искусственного аборта посредством подготовки медицинских кадров, анестезиологического обеспечения самой операции современной технологической комфортностью, его общедоступности, бесплатности, либерализации, что является гарантией безопасности медицинских абортов и исключения криминального аборта. Юридическая легализация искусственного выкидыша базируется на ст. 17 Конституции РФ и ст. 36 Основ <2>. Репродуктивное здоровье населения является фактором национальной безопасности, критерием эффективности экономической и социальной политики государства, представляет собой состояние полного физического и морального благополучия населения. В связи с этим были созданы определенные экономические гарантии защиты материнства. С 1 января 2007 г. вступил в силу Федеральный закон от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» <3> в целях создания условий, обеспечивающих этим семьям достойную жизнь. ——————————— <2> Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г. // СПС «КонсультантПлюс». <3> ФЗ от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» // СПС «КонсультантПлюс».

В развитие указанного Закона принято Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2006 г. N 873 «О порядке выдачи сертификата на материнский (семейный капитал)» <4>, которым установлен порядок выдачи документов, определены и утверждены образцы заявления. Введение родовых сертификатов имеет своей целью повышение материальной заинтересованности медицинских учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи будущим матерям. Медработникам становится выгодно, чтобы на учет становилось больше беременных женщин. ——————————— <4> Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2006 г. N 873 «О порядке выдачи сертификата на материнский (семейный капитал)» // СПС «КонсультантПлюс».

Имеется также расчет на снижение числа абортов, так как у работников консультации появляется стимул, чтобы отговорить женщину от прерывания беременности, с тем чтобы получить еще одну «клиентку». Кроме того, родовые сертификаты предоставят беременной женщине возможность выбора женской консультации, в которой она предполагает встать на учет и наблюдаться по беременности, а в дальнейшем и родильного дома. Материнский капитал и прочие меры, направленные на поддержку семей с детьми, уже принесли первые плоды: за полгода у нас родилось почти 793 тысячи младенцев — впервые так много за последние годы. К тому же если в январе на каждых двух появившихся на свет первенцев приходился только один второй (или последующий) ребенок в семье, то к середине года картина сильно поменялась. Количество первенцев и последующих детей практически сравнялось. Значит, меры по стимулированию рождаемости, в том числе повторных родов, достигли цели, констатировал первый вице-премьер <5>. ——————————— <5> Дмитрий Медведев на последнем заседании оргкомитета по проведению в России Года семьи 11 сентября 2007 г. (Первые плоды материнского капитала).

Биоэтика (биомедицинская этика) — это знания и проблемы, возникающие на пересечении медицинской практики (клиническая и экспериментальная медицина) и человеческих ценностей. В настоящее время медицинская деятельность регламентируется двумя формами социального регулирования — моралью и правом <6>. ——————————— <6> Персианинов Л. Деонтология в акушерстве и гинекологии // Проблемы медицинской деонтологии. М., 1977. С. 81.

В специальной медицинской литературе есть сообщения о наступлении беременности у девочки шести лет с преждевременным половым развитием и у женщины 113 лет, отличавшейся, видимо, особой сохранностью и активностью эндокринной системы, и поэтому нельзя с абсолютной точностью сказать, начиная с какого и кончая каким возрастом женщина способна забеременеть и родить ребенка. В развитии женского организма выделяют шесть периодов. Это период детства; препубертатный — 8 — 11 лет; пубертатный — 12 — 18 лет; детородный (репродуктивный — 19 — 45 лет); климактерический — 45 — 55 лет: постменопауза — после 55 лет. Их смена определяется теми изменениями, которые происходят в половых железах, в коре головного мозга, его подкорковых структурах (гипоталамусе), в ведущей эндокринной железе — гипофизе. Однако наиболее благоприятно первая беременность и первые роды протекают в возрасте от 19 до 29 лет, а повторные — до 40 лет. В этот возрастной период меньше возникает у роженицы различных осложнений и более крепкими рождаются дети. По экспертным оценкам, в России сейчас насчитывается около 50 миллионов семей и каждая пятая семья — молодая (10 миллионов молодых семей). Главные ориентиры государственной политики в отношении молодой семьи определяются основными направлениями государственной семейной политики, закрепленными Указом Президента Российской Федерации от 14 мая 1996 г. N 712 «Об основных направлениях государственной семейной политики». Исходя из этого документа субъектами государственной политики в отношении молодой семьи выступают: органы законодательной и исполнительной власти всех уровней, работодатели, общественные объединения, политические партии, профессиональные союзы, религиозные конфессии, благотворительные фонды, международные организации, юридические и физические лица. Результатами реализации данной концепции выступят: — повышение ценности семьи и семейного образа жизни, что будет способствовать минимизации доли гражданских браков в общем числе браков, приводящих к созданию молодых семей; — повышение уровня рождаемости, что будет способствовать стабилизации и улучшению демографической ситуации в стране; — повышение уровня благополучия молодой семьи, что приведет к повышению качества жизни, досуга, снижению младенческой смертности и улучшению здоровья детей, уменьшению числа случаев проявления жестокости и насилия в семье; — укрепление молодой семьи, что будет способствовать снижению числа разводов и уменьшению числа неполных семей, решению проблемы беспризорности и детской подростковой девиантности; — стабилизация молодой семьи, что позволит снизить уровень социального сиротства, внебрачных детей и количество отказов от новорожденных детей среди молодых родителей; — значительное развитие семейных форм воспитания: увеличение количества семей с усыновленными детьми, опекунских, приемных и патронатных семей. Изучены динамика репродуктивного и соматического здоровья современной молодежи; перспективы и пути оптимизации в пренатальный и послеродовой периоды, проанализированы послеродовая смертность детей и рожениц в динамике за последнее 6 лет. Отмечается прогрессивное ухудшение качественного индекса и здоровья молодежи и женщин фертильного возраста до 2007 г., у 1/2 имеются хронические соматические заболевания, которые могут сказаться на репродуктивной функции. За этот период отмечен рост числа соматических заболеваний и патологии репродуктивной системы, рост инфекций, передаваемых половым путем, в результате сексуальной активности молодежи, недостаточного образования в школе и семье, а также употребления наркотических средств и алкоголя. Беременность у молодежи продолжает оставаться актуальной медико-социальной проблемой, так как недостаточно научно изучены комплексная оценка возникновения, течения и исхода беременности и родов, состояние здоровья их детей <7>. ——————————— <7> Лаптева Е. А. Клинические и психологические особенности состояния здоровья матерей подросткового возраста и их детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Пермь, 2008. С. 26.

Нами изучены особенности социального и психологического статуса, соматического здоровья, течения беременности, родов и послеродового периода у молодых матерей, а также здоровья и адаптации рожденных ими детей. Проведен анализ состояния здоровья детей, рожденных юными матерями: установлены отклонения в раннем неонатальном периоде неврологической симптоматики и нарушения электролитного обмена, задержка речевого развития, рост хронических воспалительных заболеваний дыхательной системы. До 1990 г. в родильном доме N 2 г. Великий Новгород появлялось на свет более 2000 детей, в 90-е годы эта цифра сократилась практически на 1000, а в 2008 г. эта цифра составила 1900 родов. За 9 месяцев 2009 г. родилось 1545 младенцев, матери 50% которых — жительницы районов Новгородской области. В 2010 г. ГУЗ «Областной клинический родильный дом» Великого Новгорода укомплектовано высококлассными специалистами и оснащено специализированным высокотехнологичным оборудованием, что значительно снизило перинатальные потери и позволило исключить материнскую смертность по области в целом. Используется эпидуральная анестезия с целью обезболивания родоразрешения женщины для облегчения страданий. Также создана трехуровневая система акушерства в области, благодаря которой женщина, чья беременность осложнена тяжелыми соматическими заболеваниями, постоянно находится под наблюдением врача соответствующего уровня системы — от родильного отделения ЦРБ до федеральной клиники. При областном клиническом родильном доме создан акушерский консультативный центр с целью своевременного направления беременной для лечения и родоразрешения в роддом, соответствующий уровню сложности предполагаемых родов. С целью повышения квалификации специалистов области на базе родильного дома создается учебный центр. Нами обработаны демографические показатели рождаемости, смертности и прироста населения за период с 2005 до 2007 гг. и после введения дородовой сертификации и послеродового капитала с 2007 до 2010 гг. Установлен статистически достоверный рост общей рождаемости, где количество первичных родов сравнялось с повторными родами, одновременно снижается общая смертность населения, возможно, это связано с улучшением экономического состояния государства. Статистически обработан материал изучения эффективности перераспределения и реструктуризации коечного фонда учреждений родовспоможения для более рационального использования при увеличении в 1,5 раза числа реанимационных коек, а также в отделениях интенсивной терапии в родильных домах. Установлено качественное и количественное улучшение эффективности оказания своевременности медицинской помощи при тяжелых и осложненных родах, без ущерба для других категорий ожидающих роды. Изучена взаимосвязь окружающих положительных и отрицательных факторов между беременной и плодом на основе скрининг-опроса и УЗИ-исследования. Установлено три варианта эмоционального состояния беременной матери, отражающих дискомфортное состояние плода: усиление эмоций ребенка (как отрицательных, так и положительных); при отрицательных эмоциях ребенка у матери возникает чувство тревоги, страха, растерянности, паники; усиление положительных эмоций ребенка носит характер эйфорического переживания, неадекватного контексту взаимодействия; при удовлетворении потребностей ребенка мать синтонирует его состояние. Определены ведущие медико-биологические факторы риска отрицательного влияния экосистемы и весь круг этических проблем во взаимодействии врача — пациента, в широком смысле термин биоэтики — экологических, медицинских и социально-правовых проблем, касающихся влияния на здоровье матери, ребенка и их оздоровления. По данной проблеме нами внедряются в практику мероприятия по оздоровлению экологической обстановки Новгородской области и применению нанотехнологических разработок (НТР) для полноценной работы учреждения здравоохранения. Вносятся рекомендации для предстоящей сессии Госдумы по изменениям и дополнениям нормативных законодательных баз для складывающегося рынка медицинских услуг с целью сокращения профессиональных правонарушений медицинских работников среди специалистов — терапевтов, акушеров-гинекологов, наносящих вред здоровью и жизни рожениц, что, возможно, изменит ситуацию к лучшему. Рождение ребенка невозможно или опасно для его здоровья или для жизни и здоровья молодой матери при физиологических недостатках, биологической несовместимости, ряде наследственных заболеваний и предрасположенности к ним. Современная жизнь выдвигает принципиально новый подход эффективного оказания всесторонней полноценной медицинской помощи при соматических заболеваниях. Правовое урегулирование биомедицины и нанотехнологических разработок сулит огромные перспективы широкого их внедрения в нашей практике. Это проблемы репродуктивной технологии, решение проблемы рождения полноценных детей на основе генной инженерии, криологии, использование стволовых клеток, правовой статус эмбриона человека, искусственного оплодотворения: гомологическая инсеминация (внесение в организм женщины половой клетки мужа); гетерономная инсеминация (внесение в организм женщины половой клетки донора); экстракорпоральное оплодотворение (in vitro) и перенос эмбриона в организм биологической матери, или оплодотворенная яйцеклетка помещается в полость матки женщины-донора (суррогатной матери). Отличительной особенностью правового регулирования данного способа является не только упоминание его в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, но и этическое и правовое регулирование отношений врача и пациента — «патернализм». Супруги (незамужняя женщина) имеют право на информацию о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора. В настоящее время доступна пренатальная (дородовая) диагностика эмбриона, развившегося в результате искусственного оплодотворения. Определяется наличие маркеров около 6000 наследственных заболеваний, после чего решается вопрос о целесообразности имплантации эмбриона в матку. Это позволяет иметь собственного ребенка парам, ранее не рисковавшим из-за высокого риска наследственных заболеваний. С другой стороны, некоторые специалисты считают, что практика вмешательства в природное разнообразие генов несет в себе определенные скрытые риски. Тем не менее эти методы разработаны не для улучшения генофонда человека, а для помощи отдельным парам в осуществлении их желания иметь ребенка. Генная инженерия — совокупность методов и технологий, в том числе технологий получения рекомбинантных рибонуклеиновых и дезоксирибонуклеиновых кислот. Дородовая диагностика наследственных болезней проводится с целью предоставления родителям и врачам информации о состоянии здоровья плода. Генная терапия (генотерапия) — это совокупность генно-инженерных (биотехнологических) и медицинских методов, направленных на внесение изменений в генетический аппарат соматических клеток человека в целях лечения заболеваний. Наиболее востребованными являются методы генной терапии в лечении наследственных заболеваний. Задачей медицинской генетики (генопатология) является: выявление, изучение, профилактика и лечение наследственных болезней; предотвращение воздействия негативных факторов среды на наследственность человека; использование современных научных достижений в области нанотехнологии, генной инженерии и робототехники. Это миф и реальность жизни. При близкородственном скрещивании наступает вырождение — ухудшение фенотипических характеристик потомства и уменьшение селективной ценности для популяции в генетическом грузе популяционной генетики. Частью генетического груза является мутационный груз. Генодиагностика и генотерапия базируются на мировых достижениях в расшифровке генома человека, направлены на лечение и профилактику наследственных (генетических) и приобретенных заболеваний. Метод генотипоскопии может решить многие проблемы: не наступила ли беременность от лица, подозреваемого в совершении изнасилования; установить конкретных участников событий в случаях обнаружения смешанных следов биологического происхождения; устанавливать, могут ли конкретные мужчина и женщина быть родителями ребенка. Для получения стволовых клеток используют эмбриональные ткани. В связи с этим в некоторых странах запрещено использование абортивного материала для этой цели. В других странах допускается только использование тканей, выращенных in vitro. Несвоевременность обращения рожениц к врачу, атипичность течения, аномалии организма и медикаментозная гиперчувствительность аллергиков ни в коей степени не могут свидетельствовать о постоянной непогрешимости врача при неблагоприятных исходах заболевания. Ведь давно известно, что хороший специалист не тот, кто не делает ошибок, таких людей нет и быть не может, а тот, кто делает ошибки несущественные и кто умеет легко и быстро исправить их. Именно этим должны руководствоваться врачи в своей каждодневной деятельности. Осуществление права на охрану здоровья, законодательные нормы, принципы медицинской деонтологии, этики и медицинского права представляют совокупное единство в деятельности каждого врача, каждого медицинского работника и каждого учреждения здравоохранения. Резюмируя, следует подчеркнуть следующее. 1. На сегодня рост соматической заболеваемости детского и взрослого населения ставит новые проблемы — развития пренатологии, которая в настоящее время как научно-практическое направление еще до конца не сформирована. Нами разработаны и внедрены протокол для ведения ультразвукового скрининга на 22 — 24-й неделях беременности для выявления и оздоровления наиболее часто встречающихся заболеваний, врожденных аномалий сердечно-сосудистой системы у беременной женщины, а также изучения патологии у плода. 2. В нанотехнологических разработках нуждаются не только бесплодные пары, но и люди, чья жизнь или репродуктивное здоровье находится под угрозой. Со стороны государства нужны лишь воля и осознание того, что больные люди должны получить помощь. Львиная доля данной технологической базы — это частные центры. Государству не надо вкладывать деньги в строительство больничных корпусов, закупку дорогого импортного оборудования и даже в обучение специалистов, которых пока ощутимо не хватает, нужно лишь поддержать инициативу необходимости региональных акушерско-гинекологических и детских центров. 3. Государству нужно решить лишь одну ключевую проблему: доступности нанотехнологических разработок и экстракорпорального оплодотворения для всех пациентов, желающих иметь детей. НТР и ЭКО дороги во всем мире. Ведь здесь работают «штучные» специалисты, применяются современные расходные материалы, сложнейшее электронное оборудование. Но во всем мире эти расходы берет на себя государство. В рамках этой концепции мы предлагаем использовать такой инструмент помощи бездетным парам, как сертификаты по бесплодию. Имея на руках подобный сертификат, пациент может выбрать лечебное учреждение, в котором делают процедуры НТР и ЭКО. А с клиникой по этим сертификатам затем рассчитается государство. Технологии плюс инвестиции могут помочь больным бесплодием получить доступную медицинскую помощь. Для этого у нас есть современные клиники, есть хорошие специалисты и богатый зарубежный опыт господдержки, продуманы прозрачные инструменты финансирования. Нужны лишь воля и осознание того, что женщины должны получить помощь. Можно высказать и ряд следующих практических рекомендаций. 1. Начать заботу о здоровье детей до зачатия по таким параметрам, как: наследственность родителей (генофонда), заключение браков без генетических нагрузок, недопущение браков между близкими родственниками. 2. С первых же дней беременности исключение вредных привычек (алкоголь, наркотики, курение, морально-психические расстройства) у современной молодежи, обеспечение полноценного питания с богатым содержанием витаминов, создание благоприятных условий внутриутробного общения матери и плода с последующим скрининг — и УЗИ-контролем, генодиагностика, генотерапия, составление плана родоразрешения и подготовка к возможным осложнениям. 3. При первичной беременности и родах у молодежи есть соблазн к «криминальным наклонностям» родовспоможения: роды под водой на дому в антисанитарных условиях, услуги аферистов, шарлатанов и нравственно разложившихся акушерок, которые штампуют криминальные аборты с тяжелыми жизненно опасными осложнениями. Для пресечения данной категории правонарушений необходимо: ужесточение законов, широкая агитационная кампания здорового образа родовспоможения, морально-психологическая, экономическая поддержка несовершеннолетним, неудачно влюбленным, обманутым партнером (сертификат несчастья), а также вынужденно скрывающим первую беременность от родителей и окружающих. 4. В послеродовом периоде создать благоприятные условия новорожденным: диспансеризация с оздоровлением, проведение предохранительных прививок по графику, господдержка в устройстве в ясли, детсад, школу и строжайшая охрана дорожно-транспортных происшествий. 5. Из России бесследно каждый год вывозятся более 15 тысяч несовершеннолетних детей, усыновленных иностранными гражданами, в возрасте от месяца до пяти лет, причем как минимум четверть из них впоследствии используется для получения стволовых клеток, трансплантации органов, кожи и тканей. Интерпол объявил, что не может найти большую часть детей, которых усыновили иностранцы. Где они сейчас? Необходимо запретить продажу детей за границу, а также ужесточить решения комиссии по выбору претендентов отечественных усыновителей. 6. Активное занятие физической культурой и спортом, диспансерное наблюдение, правильное половое воспитание девочек надо начать уже в переходном подростковом возрасте. Ограждение девочек от педофилов и других преступников разных мастей. 7. Самый опасный возраст у девушек — это период полового созревания, когда еще не сформирован окончательно морально-психологический статус, планы на будущее еще не решены, неблагоприятная обстановка в родительском доме подталкивает к порочным связям. В результате у молодой девушки наступает нежелательная или несчастная беременность, что в последующем становится кормушкой для криминального аборта. В особенной поддержке со стороны государства и акушеров-гинекологов нуждаются девушки в таком возрасте, так как они в этом состоянии готовы на все, даже на суицид. Этой категории беременных необходимо изменить медицинские допустимые сроки аборта до максимального предела, поддержать материально «сертификатом несчастья» и т. д. 8. С целью решения глобального вопроса о демографии в России рекомендуем полностью отменить мобилизацию юношей в ряды Вооруженных Сил, так как это возраст любви, создания семьи и рождение детей. Вооруженные Силы России должны стать мобильными, компактными и высокотехнически вооруженными, и возраст мобилизации в ряды призывников необходимо отсрочить до 30-летнего возраста, а также доукомплектовать контрактными служащими. 9. С целью создания счастливой крепкой семьи и экономии сбережений от мзды предлагаем принимать в высшие учебные заведения молодежь без вступительных экзаменов и ЕГЭ, а за период годового обучения произойдет естественный отбор — останутся только «гении и кулибины». 10. Необходимо создание региональных центров «Материнство и детство» НТР, ЭКО, пренатологии, репродуктивной технологии для полноценного продолжения рода человеческого в России. 11. Обеспечение нормальной работы учреждения здравоохранения способствует предотвращению ненадлежащих действий врачей, наносящих вред здоровью и жизни граждан Российской Федерации. Дальнейшее усовершенствование и развитие законодательной базы сферы охраны здоровья, очевидно, изменит ситуацию к лучшему. Поэтому назрела необходимость разработать специальный обоснованный правовой механизм для складывающегося рынка медицинских услуг, а это создание части пятой Гражданского кодекса Российской Федерации по медицинскому праву.

Литература

1. Биоэтический словарь: Учеб. пособие / Сост. В. А. Киселев. 2-е изд., испр. и доп. Екатеринбург: УГМА, 2006. С. 152. 2. Дашян М. Биоэтика права в решениях Европейского суда по правам человека // Бизнес-адвокат. 2004. N 13. 3. Звездина Ю. А. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда при оказании медицинских услуг: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. СПб., 2001. 20 с. 4. Официальный сайт Совета при Президенте России по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике. URL: http://www. rost. ru.

——————————————————————

Название документа

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *